Miose

Substrato anatômico: microanatomia da íris

O diâmetro da pupila depende do tônus de dois músculos localizados na íris. Em um corte da íris (de fora para dentro / de frente para trás), distinguem-se as seguintes estruturas:

• Estroma da íris — a camada anterior, que contém vasos sanguíneos e células pigmentares.
• Esfíncter da pupila (m. sphincter pupillae) — fibras musculares dispostas circularmente (em anel) na margem pupilar. Sua contração causa a constrição da pupila (miose).
• Dilatador da pupila (m. dilatator pupillae) — fibras musculares dispostas radialmente (em forma de raios) na espessura da íris. Sua contração leva à dilatação da pupila (midríase).
• Epitélio pigmentar — a camada mais posterior (interna) e escura, que impede a dispersão da luz.

Como é regulada a constrição da pupila?

A miose fisiológica é uma resposta eferente no âmbito do reflexo fotomotor. A regulação é realizada pelo componente parassimpático do sistema nervoso autônomo.

Via aferente (via sensitiva):

• O nervo óptico (n. opticus) conduz os impulsos luminosos a partir da retina.
• As fibras passam pelo quiasma óptico (chiasma opticum).
• Do diencéfalo, os impulsos são direcionados ao núcleo pré-tectal (nucleus pretectalis) no mesencéfalo, de onde são transmitidos aos centros parassimpáticos.

Via eferente parassimpática (responsável pela miose):

• Centro: Núcleo de Edinger-Westphal (núcleo acessório do nervo oculomotor), localizado no mesencéfalo.
• Fibras pré-ganglionares: seguem no trajeto do nervo oculomotor (n. oculomotorius, III par de nervos cranianos).
• Gânglio: a sinapse ocorre no gânglio ciliar (ganglion ciliare).
• Fibras pós-ganglionares: dirigem-se diretamente ao músculo circular — o esfíncter da pupila, provocando a sua contração.

O papel do sistema simpático

O sistema nervoso simpático exerce a ação oposta — dilata a pupila. A via central desce do hipotálamo até os cornos laterais da medula espinal ao nível do segmento Th1 (centro cilioespinal de Budge). As fibras pré-ganglionares ascendem pelo tronco simpático (truncus sympathicus) e fazem sinapse no gânglio cervical superior (ganglion cervicale superius). As fibras pós-ganglionares formam um plexo ao redor da artéria carótida interna (a. carotis interna) e chegam ao dilatador da pupila.

Se a inervação simpática for interrompida em qualquer um desses trechos, ocorre paralisia do dilatador. Como consequência, o tônus do esfíncter parassimpático passa a predominar, o que se manifesta clinicamente como miose.

Significado clínico e miose patológica

A avaliação da reação e do diâmetro das pupilas é um elemento obrigatório do exame psiquiátrico e neurológico. A miose patológica é observada em diversas condições:

• Síndrome de Horner: ocorre devido a lesão das fibras simpáticas (centro cilioespinal, gânglio estrelado ou plexos ao redor dos vasos cervicais). Manifesta-se pela tríade clássica estritamente do lado da lesão (ipsilateral): miose, ptose (queda da pálpebra superior) e anidrose (perda do suor em metade da face). As causas podem incluir carcinoma brônquico de ápice pulmonar (tumor de Pancoast) ou dissecção da artéria carótida interna, que ameaça a vida.
• Cefalea em salvas (cluster headache): crises graves de dor acompanhadas de acentuada agitação psicomotora. Durante a crise, surgem manifestações autonômicas no lado da dor: lacrimejamento, rinorreia, além de ptose e miose (como manifestações da síndrome de Horner).
• Intoxicações agudas e abuso de substâncias: a miose puntiforme associada à bradipneia é um sinal característico da intoxicação por opioides. Com o desenvolvimento da síndrome de abstinência, observa-se a reação oposta — as pupilas se dilatam.

Questões de aulas e exames

O que mais estudar sobre o tema

• O reflexo fotomotor e suas vias aferentes
• Síndrome de Horner
• Inervação autonômica do olho
• Midríase (dilatação da pupila)

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