Distúrbios do tônus muscular e posturas patológicas
A avaliação do tônus muscular é realizada por meio de movimentos passivos em todas as articulações dos membros do paciente. O médico analisa a resistência encontrada. Na lesão das vias córcico-musculares, desenvolve-se um aumento espástico do tônus, caracterizado pelo fenômeno do canivete. Ao tentar esticar o músculo (por exemplo, os flexores do braço ou os extensores da perna), o examinador sente inicialmente uma resistência acentuada, que depois diminui repentinamente.
O tônus na hemiparesia espástica é distribuído de forma desigual. Nos membros superiores, ele está maximamente aumentado nos flexores e adutores do ombro, enquanto nos inferiores, nos extensores e adutores da coxa.
Esse padrão forma a clássica postura de Wernicke-Mann. Em um paciente com hemiparesia central, o braço afetado está aduzido ao tronco, flexionado no cotovelo e pronado. A perna, por sua vez, está estendida no joelho e o pé encontra-se em flexão plantar. Na hipotonia ou atonia muscular, a tensão do músculo em resposta ao seu estiramento passivo está completamente ausente.
Avaliação da força muscular e detecção de paresias ocultas
A gravidade da paresia é avaliada por uma escala de pontuação:
- 0 pontos — ausência completa de movimentos (plegia ou paralisia).
- 1 ponto — paresia grave: observa-se apenas uma contração muscular mínima, sem deslocamento do membro.
- 2 pontos — paresia grave: amplitude completa de movimentos possível apenas com a eliminação da força da gravidade (por exemplo, flexão da perna no plano horizontal).
- 3 pontos — paresia moderada.
- 4 pontos — paresia leve.
Para detectar paresias ocultas (leves), são utilizadas manobras clínicas especiais.
A prova de Barré é utilizada para os braços. O paciente senta-se, estende os braços à frente em supinação e fecha os olhos. Se houver paresia central, o braço fraco começa a realizar pronação e desce gradualmente.
A prova de Mingazzini destina-se às pernas. O paciente deita-se de bruços com os olhos fechados, com as pernas flexionadas nos joelhos em ângulo reto. Na presença de fraqueza muscular, a perna do lado afetado não se mantém na posição definida e cai.
Alteração dos reflexos profundos
O exame é realizado com um martelo neurológico. Os golpes são aplicados com a mesma força em ambos os lados. Os principais critérios de normalidade são a simetria e a intensidade igual das respostas.
Na lesão do neurônio motor central (trato corticoespinal), observa-se um aumento dos reflexos — hiperreflexia. Isso ocorre quando o foco da lesão está acima do nível de fechamento do arco reflexo. Por outro lado, a diminuição (hiporreflexia) ou perda (arreflexia) indica lesão do anel reflexo periférico.
Principais reflexos profundos e seus níveis de integração medular:
- Reflexo bicipital (m. biceps brachii, $C_V–C_{VI}$): braço flexionado em um ângulo de 70–110°. O golpe é aplicado sobre a falange do dedo do examinador posicionada no tendão. A resposta é a flexão do antebraço.
- Reflexo tricipital (m. triceps brachii, $C_{VII}–C_{VIII}$): golpe ligeiramente acima do olécrano (olecranon). A resposta é a extensão do braço.
- Reflexo estilorradial (m. brachioradialis, $C_V–C_{VIII}$): golpe no processo estiloide do rádio (processus styloideus radii). A resposta é a flexão e pronação.
- Reflexo patelar ($L_I–L_{IV}$): perna flexionada em um ângulo de 70–100°, golpe no ligamento patelar. A resposta é a extensão da perna.
- Reflexo aquileu ($S_I–S_{III}$): golpe no tendão calcâneo. Para ativação (facilitadores), o médico pode esticar levemente o tendão realizando uma pequena dorsiflexão do pé do paciente.
Se os reflexos das pernas não forem obtidos, utiliza-se a manobra de Jendrassik: pede-se ao paciente que entrelace as mãos em gancho e puxe-as com força em sentidos opostos.
Resumo: perguntas e respostas sobre o tema
Como a força muscular é avaliada na escala de pontuação?
A força muscular e a gravidade da paresia são avaliadas em uma escala de pontuação, onde 0 significa paralisia e 4 indica um grau leve de fraqueza.
- 4 pontos — paresia leve.
- 3 pontos — paresia moderada.
- 2 pontos — paresia grave (amplitude completa de movimentos possível apenas com a eliminação do efeito da gravidade).
- 1 ponto — paresia grave (movimento mínimo ou apenas contração visível do músculo sem deslocamento do membro).
- 0 pontos — ausência completa de movimentos (plegia ou paralisia).
Qual é a diferença entre paresia central e periférica?
As paresias central e periférica diferem nas alterações do tônus muscular, na intensidade dos reflexos profundos e no grau de atrofia muscular.
| Característica | Paresia central | Paresia periférica |
|---|---|---|
| Tônus muscular | Aumentado: espasticidade, hipertonia muscular | Diminuído: hipotonia muscular |
| Reflexos profundos | Exacerbação, hiperreflexia, possível alargamento das zonas reflexógenas | Diminuição, hiporreflexia ou abolição, arreflexia |
| Reflexos patológicos | Presença de reflexos patológicos | Não especificado nas fontes fornecidas |
| Atrofia muscular | Pode estar ausente nos estágios iniciais; posteriormente desenvolve-se atrofia leve por desuso | Hipotrofia muscular acentuada, atrofia |
Quais reflexos cutâneo-plantares patológicos são característicos da lesão da via piramidal?
Na lesão da via piramidal nos membros inferiores, identificam-se reflexos patológicos extensores e flexores.
- Reflexo de Babinski (Babinski reflex) — extensão tônica lenta do hálux com abertura em leque dos dedos II a V durante a estimulação tátil cutânea da borda lateral da sola do pé.
- Sinal de Oppenheimer — extensão do hálux ao deslizar a ponta dos dedos pela superfície anterior da tíbia.
- Sinal de Gordon — extensão reflexa do hálux ao comprimir circularmente a panturrilha.
- Reflexo de Rossolimo (Rossolimo reflex) — flexão plantar rápida dos dedos do pé ao percutir as falanges distais dos dedos II a V.
Quais reflexos superficiais sofrem alterações na lesão das vias córcico-musculares?
Na lesão das vias córcico-musculares (paresia central), ocorre diminuição ou abolição completa dos reflexos exteroceptivos superficiais.
Os seguintes reflexos cutâneos são alterados:
- Reflexos abdominais (superior, médio, inferior).
- Reflexo plantar.
- Reflexo cremastérico.
- Reflexo anal.
Sua diminuição ou ausência indica lesão do neurônio motor central.
Para memorizar a postura clássica de Wernicke-Mann na hemiparesia central, utiliza-se a frase: «O braço pede, a perna varre». Ela descreve com precisão a flexão e a pronação do braço em combinação com a extensão da perna.
Questões de aulas e exames
Como detectar paresia latente nos membros superiores?
Solicita-se ao paciente que estique os braços para a frente em posição de supinação e feche os olhos (manobra de Barré). Na presença de paresia central, o membro afetado começará a realizar pronação e a descer.
O que é o fenômeno do "canivete"?
Este é um sinal clínico de espasticidade. Durante o movimento passivo do membro, o médico primeiro sente uma forte resistência muscular, que depois cai bruscamente.
O que indica o aumento dos reflexos profundos (tendinosos)?
A hiperreflexia indica lesão do trato corticoespinal (piramidal). Nesse caso, o foco da lesão localiza-se acima do nível de fechamento do arco reflexo na medula espinal.
Para que serve a manobra de Jendrassik?
É utilizado caso os reflexos tendinosos dos membros inferiores não sejam elicitados da maneira habitual. O paciente entrelaça as mãos em «gancho» e as puxa para os lados, o que facilita a eliciação do reflexo.
O que mais estudar sobre o tema
- Diagnóstico tópico dos níveis de fechamento dos arcos reflexos ($C_V–S_{III}$)
- Técnica de eliciação dos reflexos carporradial e bicipital
- Avaliação dos reflexos superficiais (cutâneos) abdominais e dos membros inferiores
- Diagnóstico diferencial entre paresia central e periférica
- Metodologia para realização do teste de Mingazzini para os membros inferiores
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