Cirurgia pélvica operatória: intervenções nos órgãos pélvicos

Drenagem de flegmões pélvicos

Os flegmões dos espaços celulares da pelve são drenados por duas vias principais: através da parede abdominal anterior ou através do fundo de saco vaginal posterior em mulheres. Os flegmões retropúbicos são abertos por incisão suprapúbica de Key ao longo da linha alba do abdome ou por acesso transretal através do músculo reto abdominal. Os flegmões perivesicais são drenados por incisões pararretais ao longo da borda dos músculos retos com a colocação de tubos de drenagem nas laterais da bexiga.

Em abscessos pélvicos profundos, utiliza-se o método de Buyalsky–MacWhorter: o paciente é colocado na posição de Trendelenburg, e uma incisão transversal é feita na superfície medial da coxa, 3 a 4 cm abaixo da prega femoroperinial. As fibras dos músculos externo e obturador são divulsionadas de forma romba, a membrana obturatória é incidida e, através do forame obturador, alcança-se a fossa isquioanal e, através do músculo levantador do ânus, o espaço perivesical.

Nos parametrites, o acesso é escolhido de acordo com a direção de propagação do processo: se houver infiltração na parede abdominal anterior, faz-se uma incisão acima do ligamento inguinal com penetração no espaço pré-peritoneal; se o processo for em direção ao fórnice, utiliza-se o acesso vaginal. O parametrite lateral é perigoso devido ao risco de lesão da artéria uterina e do ureter.

Os abscessos do espaço de Douglas são abertos através do reto ou do fórnice vaginal posterior: após a dilatação do esfíncter ou a exposição do fórnice com espéculos vaginais, realiza-se uma punção com agulha grossa na área mais proeminente; através da agulha, a cavidade é aberta e drenada.

Cirurgias na bexiga

A punção suprapúbica é indicada na retenção urinária aguda quando a cateterização é impossível (por exemplo, em casos de câncer de próstata). A agulha é inserida na linha alba, 2 a 3 cm acima da sínfise púbica, atravessando a fáscia transversal, o espaço pré-vesical e a parede anterior da bexiga.

A cistotomia (cistotomia alta) é realizada para cálculos, pólipos e corpos estranhos. A bexiga é previamente preenchida através de um cateter para deslocar o peritônio para cima. Após a laparotomia mediana inferior, os músculos retos são afastados, o espaço retropúbico é expuesto, duas pinças de tração são aplicadas na parede anterior da bexiga, que é então aberta; o conteúdo patológico é removido e a parede é suturada com sutura submucosa com peritonização.

A cistostomia é a criação de uma anastomose em casos de ruptura da uretra ou da parede anterior da bexiga. Pode ser temporária (com fixação da parede da bexiga ao peritônio parietal — cistopexia) ou permanente em boca de peixe (a mucosa da bexiga é suturada à pele).

Cirurgias nos órgãos genitais femininos

Na gravidez ectópica tubária, a salpingectomia é o procedimento mais comum. O acesso é feito pela incisão de Pfannenstiel; duas pinças são aplicadas na tuba uterina — uma do lado uterino, englobando o mesossalpinge, e outra do lado oposto. A tuba é seccionada e o coto é peritonizado com o ligamento redondo do útero.

A ressecção em cunha do ovário é indicada em alterações esuclerocísticas: resseca-se uma área em cunha de tecido da superfície voltada para a cavidade abdominal, com a obrigatoriedade de suturar a ferida com pontos separados.

A histerectomia supracervical é realizada em casos de mioma. O útero é fixado com pinças de museux, e os ligamentos redondos, tubas uterinas, ligamentos próprios dos ovários e vasos são ligados e seccionados; o corpo uterino é cortado em forma de cone, e o coto cervical é suturado com ponto em '8' sem abranger a mucosa do canal cervical. Quando realizada com anexos, a técnica é complementada pela ressecção dos anexos.

A histerectomia total (extirpação uterina) é indicada em processos oncológicos. A principal diferença em relação à amputação é a remoção do útero junto com a porção vaginal do colo em bloco único. A secção da porção vaginal do colo é feita a partir da vagina.

Cesariana

Cirurgia para extração do feto e da placenta do útero grávido, contornando o canal cervical. Pode ser eletiva (pelve pélvica estreita, placenta prévia) ou de emergência (descolamento prematuro da placenta). Condição obrigatória: feto vivo.

Realiza-se o acesso por Pfannenstiel, a aponeurose é aberta transversalmente, os músculos retos são afastados e o peritônio é aberto por via romba. O útero é rotacionado para a esquerda para proteger a borda esquerda e o feixe vasculonervoso. A prega vesicouterina é incidida de 2 a 3 cm acima de sua reflexão transversal, expondo o segmento inferior. Realiza-se uma incisão transversal de Gusakov com 1 cm de comprimento, expandida com os dedos indicadores. Após a extração do feto e remoção da placenta, a parede uterina é suturada com sutura contínua ou isolada, com peritonização pela prega vesicouterina.

Paraproctite e seu tratamento cirúrgico

A paraproctite é a inflamação do tecido perirretal. Classificação por localização: subcutânea, submucosa, isquioanal, pelvirretal e retroretal. O tratamento consiste na abertura e drenagem do abscesso e na eliminação do trajeto fistuloso que comunica a cavidade com o reto.

• A incisão radial é aplicada em formas subcutâneas e submucosas com localização superficial do abscesso.
• A incisão semilunar é utilizada em formas pelvirretais, isquioanais e retroretais para acesso profundo, minimizando o risco de lesão ao reto.
• Na paraproctite subcutânea, a incisão é feita sobre a flutuação, a 3 cm de distância do ânus, para não lesionar o esfíncter externo.
• Na forma pelvirretal, o músculo levantador do ânus é seccionado; em mulheres, a drenagem através do fórnice vaginal posterior é aceitável.

A paraproctite crônica é caracterizada pela formação de um trajeto fistuloso. As fístulas podem ser completas, incompletas externas e internas, simples lineares e complexas com cavidades.

Cirurgias para patologias dos órgãos genitais masculinos

A criptorquidia é a ausência do testículo no escroto devido a um distúrbio de descida. A localização alta do testículo é perigosa devido à atrofia e à transformação maligna causada pela temperatura inadequada. A orquidopexia é realizada em tempo único pela técnica de Ombrédanne ou em dois tempos pela técnica de Herzen. No método de Herzen, o testículo é fixado à fáscia lata da coxa, formando uma anastomose femoroescrotal, que é seccionada após 3 a 4 meses.

A hidrocele (hidropisia das túnicas testiculares) é o acúmulo de líquido seroso entre os folhetos da túnica vaginal. Realiza-se a operação de Winkelmann: incisa-se a parede anterior do canal inguinal, exterioriza-se o tumor hidrópico, abre-se a túnica vaginal, liga-se a porção proximal do processo vaginal do peritônio, a túnica é evertida com a superfície serosa para fora e suturada atrás do testículo.

A fimose é o estreitamento do orifício do prepúcio, podendo ser congênita ou adquirida. A parafimose — o encarceramento da glande do pênis pelo prepúcio com alteração do fluxo sanguíneo — requer intervenção de urgência. O principal método cirúrgico é a circuncisão (ressecção circular do prepúcio) com duas incisões circulares e sutura das bordas com categute.

Pontos-chave

• Os flegmões pélvicos são drenados através da parede abdominal anterior, do fórnice vaginal posterior ou pelo método de Buyalsky–MacWhorter através do forame obturador.
• A cistotomia é realizada preferencialmente por acesso extraperitoneal após o preenchimento da bexiga para deslocar o peritônio.
• Na gravidez ectópica tubária, o padrão-oro é a salpingectomia com peritonização do coto pelo ligamento redondo do útero.
• A amputação uterina preserva a porção vaginal do colo, enquanto a extirpação a remove em bloco único.
• A cesariana no segmento inferior é realizada por incisão transversal de Gusakov após a abertura da prega vesicouterina.
• A escolha da incisão na paraproctite (radial ou semilunar) é determinada pela profundidade do abscesso.
• A descida do testículo no criptorquidismo é obrigatória devido ao risco de atrofia e malignização; aplicam-se as técnicas de Ombredanne e Hertzen.
• A parafimose é uma condição de urgência que exige circuncisão de emergência para prevenir necrose.