Definição e etiología
Apendicite aguda é a inflamação aguda do apêndice vermiforme do ceco. A doença é uma das causas mais comuns de abdome agudo e requer diagnóstico oportuno, pois a intervenção tardia pode levar a complicações graves e óbito. A apendicite aguda complicada é classificada separadamente, na qual há sinais de propagação da infecção na cavidade abdominal: infiltrado apendicular, abscesso periapendicular, peritonite, flegmão retroperitoneal, pileflebite.
As principais causas do desenvolvimento da inflamação incluem:
- coprólitos (fecalitos) e obstrução da luz apendicular;
- infestação parasitária e massas alimentares;
- hipertrofia linfoide da parede apendicular;
- neoplasias;
- contaminação por microflora — E. coli, estreptococos, bacteroides e outros patógenos.
Classificação
De acordo com as alterações morfológicas, distinguem-se várias formas da doença:
- Catarral — estágio inicial com alterações predominantemente na mucosa.
- Flegmonosa — inflamação aguda com edema acentuado, acúmulo de pus e exsudato fibrinoso na serosa.
- Gangrenosa — trombose dos vasos do mesoapêndice com necrose tecidual; alto risco de peritonite e óbito.
- Secundária — reação inflamatória nos vasos do apêndice vermiforme decorrente de doença em órgãos vizinhos; a apendicectomia, via de regra, não é indicada.
- Empiema do apêndice vermiforme — variante da inflamação flegmonosa em que o processo cicatricial ou um cálculo fecal formam uma cavidade fechada preenchida por pus.
Complicações
As complicações mais significativas incluem:
- perfuração do apêndice vermiforme;
- infiltrado apendicular — detectado no pré-operatório por ultrassonografia ou tomografia computadorizada, ou descoberto no intra-operatório (frouxo ou denso);
- abscesso periapendicular;
- peritonite generalizada;
- pileflebite — trombose séptica dos ramos da veia porta;
- flegmão retroperitoneal.
Variantes de localização e diagnóstico diferencial
A amplitude do diagnóstico diferencial deve-se à variabilidade da localização do apêndice vermiforme. As diretrizes clínicas destacam cinco variantes principais: ascendente, medial, pélvica, retrocecal (retroperitoneal) e esquerda. A natureza da dor depende da localização: na variante pélvica, a dor localiza-se no abdome inferior e frequentemente simula patologia ginecológica; na subhepática, assemelha-se à cólica biliar; quando próxima à raiz do mesentério, vômitos repetidos frequentemente se associam devido à irritação do mesentério.
A apendicite aguda é diferenciada de úlcera perfurada de estômago e duodeno, pancreatite aguda, diverticulite complicada, gravidez ectópica rota, apoplexia ovariana, doença inflamatória pélvica, cólica renal, infecções do trato urinário, mesadenite aguda e infecções intestinais.
Quadro clínico e sinais apendiculares
Os pacientes geralmente dão entrada pelo serviço de emergência em posição fetal, queixando-se de dor abdominal intensa. No início da doença, o formato do abdome não está alterado, é macio, participa dos movimentos respiratórios, e a sensibilidade e a contratura local são detectadas na fossa ilíaca direita. À medida que a inflamação progride, observa-se menor excursão do hemitórax/abdome direito durante a respiração.
De acordo com as diretrizes clínicas, os principais sinais apendiculares são:
- Sinal de McBurney — sensibilidade no ponto entre a cicatriz umbilical e a espinha ilíaca anterossuperior direita.
- Sinal de Blumberg — intensificação da dor ao retirar bruscamente a mão após a palpação da fossa ilíaca direita (indício de irritação peritoneal).
- Sinal de Vosgesenskii (sinal da "camisa") — intensificação da dor ao deslizar rapidamente a mão sobre a roupa esticada do epigástrio até a fossa ilíaca direita.
- Sinal de Rovsing — aparecimento de dor na fossa ilíaca direita durante a palpação com compressões em andamento nas fossas ilíaca e lombar esquerdas, devido ao deslocamento de gases em direção ao ângulo ileocecal.
Diagnóstico laboratorial
A avaliação laboratorial é obrigatória mesmo quando a cirurgia de emergência está planejada:
- Hemograma completo: leucocitose, aumento de neutrófilos polimorfonucleares, velocidade de hemossedimentação (VHS) acelerada, aumento da proteína C-reativa como marcadores inflamatórios.
- Exame urinalysis (EAS) para excluir patologia do sistema urinário.
- Cultura microbiológica do exsudato peritoneal com determinação da sensibilidade dos patógenos aos antibióticos — especialmente na peritonite, para a seleção da antibioticoterapia pós-operatória.
Tratamento cirúrgico
O tratamento padrão para a apendicite aguda é a apendicectomia, realizada por via aberta ou laparoscópica. As etapas da intervenção incluem:
- revisão da cavidade abdominal com avaliação do derrame, estado dos órgãos e presença de peritonite;
- visualização e mobilização do apêndice vermiforme;
- seção e ligadura da artéria apendicular;
- remoção do apêndice com tratamento do coto.
A peça cirúrgica removida deve obrigatoriamente ser encaminhada para exame histopatológico. Isso ocorre porque o quadro clínico da apendicite aguda pode ser causado não apenas por inflamação, mas também por processos tumorais do apêndice vermiforme, incluindo neoplasias malignas.
Pontos-chave
- Apendicite aguda — inflamação aguda do apêndice vermiforme, exigindo diagnóstico de urgência e tratamento cirúrgico.
- Formas morfológicas: catarral, flegmonosa, gangrenosa, secundária, empiema do apêndice.
- Complicações graves — perfuração, peritonite, abscesso periapendicular, pileflebite, flegmão retroperitoneal.
- O quadro clínico depende de cinco variantes de localização do apêndice, o que determina uma ampla gama de diagnósticos diferenciais.
- Sinais-chave — McBurney, Blumberg, Vosgesenskii, Rovsing.
- Mínimo laboratorial obrigatório: hemograma completo, EAS, na peritonite — cultura do exsudato com antibiograma.
- Tratamento padrão — apendicectomia por via aberta ou laparoscópica.
- O exame histopatológico do apêndice removido é obrigatório para excluir patologia tumoral.