Definição e etiologia das hérnias abdominais
Hérnia é a saída de órgãos internos revestidos por peritônio parietal para fora da cavidade abdominal através de orifícios naturais ou artificiais na parede abdominal anterior. A condição é encontrada na prática de qualquer cirurgião geral, portanto, o conhecimento dos princípios de diagnóstico e tratamento de hérnias faz parte do programa básico de treinamento.
Na etiologia, distinguem-se dois grupos de fatores:
- Fatores predisponentes: síndrome de displasia do tecido conjuntivo, lesão dos nervos que inervam a parede abdominal, presença de cicatrizes cirúrgicas.
- Fatores determinantes: condições que aumentam a pressão intra-abdominal, como trabalho físico pesado, constipação prolongada, dificuldade para urinar e tosse crônica.
A hérnia se forma quando há uma combinação de ambos os grupos de fatores: uma parede abdominal enfraquecida não suporta o aumento da pressão intra-abdominal.
Estrutura e tipos de hérnias
Anatomicamente, a hérnia consiste em três componentes: anel herniário (defeito na camada músculo-aponeurótica), saco herniário (protrusão do peritônio parietal) e conteúdo do saco herniário (alças intestinais, omento e outros órgãos).
Quanto à localização, as hérnias são divididas em externas e internas:
- Hérnias externas saem através de orifícios na camada músculo-aponeurótica da parede abdominal anterior ou posterior, bem como do assoalho pélvico. Incluem hérnias inguinais, femorais, umbilicais, da linha alba, lombares, obturatórias e isquiáticas.
- Hérnias internas formam-se dentro da cavidade abdominal (em recessos peritoneais) ou penetram na cavidade torácica através de orifícios naturais ou adquiridos do diafragma. Isso inclui hérnias intra-abdominais e diafragmáticas.
Quadro clínico e classificação
Sintomas clássicos de hérnia: presença de protrusão herniária, detectável ao fazer esforço ou tossir na posição deitada; anéis herniários palpáveis; dor na região da hérnia; disfunção dos órgãos incluídos no saco herniário.
Classificação clínica:
- Hérnia redutível: o conteúdo do saco retorna livremente à cavidade abdominal sob pressão manual.
- Hérnia irredutível (total ou parcial): os órgãos não retornam à cavidade abdominal devido a um processo aderencial.
- Hérnia estrangulada: uma condição cirúrgica aguda. Distinguem-se o estrangulamento elástico, por fecaloma, parietal (hérnia de Richter), retrógrado, estrangulamento de divertículo de Meckel (hérnia de Littré) e hérnia de Broca.
A hérnia irredutível e a procura tardia por atendimento pelo paciente são os principais fatores de risco para o estrangulamento.
Diagnóstico diferencial
A hérnia deve ser diferenciada de duas condições:
- Evisceração: saída de órgãos através de um defeito agudo da parede abdominal sem preservação da integridade do peritônio parietal. Ocorre mais frequentemente no pós-operatório com deiscência de sutura da ferida laparotômica. Na evisceração, não há anel herniário nem saco herniário.
- Prolapso: saída de órgãos internos não cobertos pelo peritônio através de orifícios naturais. Exemplos típicos são o prolapso uterino e o prolapso retal.
Tratamento: conservador e cirúrgico
O tratamento conservador inclui a restrição de esforço físico e o uso de uma tipoia ou faixa abdominal. É de uso limitado — quando o paciente recusa a cirurgia ou há contraindicações (patologia concomitante grave, gravidez). O único método radical é a intervenção cirúrgica.
O tratamento cirúrgico consiste em três etapas principais:
- Acesso: aberto ou laparoscópico; a escolha depende da localização da hérnia, da conveniência da abordagem e da qualificação do cirurgião.
- Revisão do saco herniário: abertura do saco, avaliação do estado do conteúdo (especialmente das alças intestinais). Se houver sinais de necrose, a área afetada é ressecada; órgãos viáveis são devolvidos à cavidade abdominal. Em seguida, o saco é suturado e excisado.
- Plástica do anel herniário: fechamento do defeito da parede abdominal.
Tipos de plástica:
- Autoplástica: uso dos tecidos próprios do paciente: muscular, músculo-aponeurótico, fáscio-aponeurótico.
- Aloplástica: uso de materiais sintéticos (tela de polipropileno) ou biológicos. Os implantes de tela modernos são quimicamente inertes, não são rejeitados e não causam complicações de transplante.
- Plástica combinada: combinação de tecidos próprios e materiais protéticos.
Pontos-chave
- Hérnia: saída de órgãos revestidos por peritônio parietal através de um defeito na parede abdominal.
- A etiologia combina fatores predisponentes (fraqueza tecidual) e determinantes (aumento da pressão intra-abdominal).
- Componentes anatômicos: anel herniário, saco herniário, seu conteúdo.
- As hérnias são divididas em externas e internas; clinicamente, em redutíveis, irredutíveis e estranguladas.
- Estrangulamento: uma condição aguda que requer cirurgia de emergência.
- Evisceração e prolapso diferem da hérnia pela ausência de saco herniário e revestimento peritoneal.
- A terapia conservadora tem caráter auxiliar; o método principal é a cirurgia.
- O tratamento cirúrgico inclui acesso, revisão do saco e plástica do anel com auto ou alotransplantes.