Agonistas beta-2
Os agonistas beta-2 promovem o relaxamento seletivo da musculatura lisa das vias aéreas, dilatando o lúmen brônquico. Com o uso prolongado e descontrolado, os receptores perdem a sensibilidade aos medicamentos, tornando necessário o monitoramento do regime de inalação.
Os medicamentos dividem-se em duas categorias:
- Agonistas beta-2 de curta ação (SABA) — medicamentos de resgate. Início de ação em 3 a 5 minutos, pico em 60 a 90 minutos após a inalação. A frequência de uso de SABA serve como marcador do controle da asma: quanto mais frequentemente o paciente utiliza o inalador, pior é o controle da doença.
- Agonistas beta-2 de longa ação (LABA) fazem parte da terapia de manutenção em combinação com corticosteroides inalatórios. Não são utilizados como monoterapia, pois não combatem a inflamação. Também não são utilizados como medicamentos de resgate devido ao pico de ação tardio. A exceção é o formoterol, que começa a agir em 3 a 5 minutos e possui efeito prolongado.
Medicamentos anticolinérgicos
O mecanismo de ação é o bloqueio dos reflexos broncoconstritores por competição com a acetilcolina nos receptores muscarínicos (M).
- Anticolinérgicos de curta ação (brometo de ipratrópio) eram utilizados anteriormente para alívio de crises, mas são inferiores em eficácia aos agonistas beta-2 e atualmente não são utilizados com essa finalidade.
- Anticolinérgicos de longa ação (brometo de tiotrópio) são utilizados principalmente na DPOC. Na asma brônquica, são medicamentos de segunda linha em combinação com LABA e CI, bem como no fenótipo «overlap asma-DPOC».
Glicocorticosteroides inalatórios
Corticosteroides inalatórios (CI) possuem uma ação anti-inflamatória potentíssima, inclusive devido à redução da produção de immunoglobulina E. Ao contrário dos corticosteroides orais, os CI carecem da maioria dos efeitos colaterais sistêmicos quando usados corretamente, o que é importante explicar aos pacientes.
A monoterapia com CI é utilizada no primeiro degrau do tratamento. Nos degraus seguintes, os CI são utilizados em combinações fixas com LABA. Também existem combinações triplas fixas: CI + LABA + anticolinérgico de longa ação.
De especial importância é o regime de inalador único (terapia SMART) — por exemplo, a combinação de budesonida + formoterol: o paciente utiliza o medicamento como base (manhã e noite) e também para aliviar crises quando estas ocorrem durante o dia.
Antagonistas dos receptores de leucotrienos
O grupo inclui o montelucaste e o zafirlucaste. A ação broncodilatadora é realizada através da influência no metabolismo do ácido araquidônico, porém o efeito é relativamente fraco — inferior até mesmo à monoterapia com CI em baixas doses.
Os medicamentos são indicados para casos leves e apresentam vantagens em situações clínicas específicas:
- asma induzida por aspirina;
- asma induzida por exercício;
- asma induzida pelo frio.
Inibidores da fosfodiesterase
Os fármacos do grupo da teofilina eram amplamente utilizados anteriormente na asma brônquica e na DPOC. Atualmente, seu uso é severamente limitado devido ao estreito índice terapêutico: a quantidade e a gravidade dos efeitos colaterais frequentemente superam o benefício esperado. No entanto, o medicamento permanece nas diretrizes para casos de asma de difícil controle: a adição à combinação fixa pode melhorar o controle da doença.
Terapia direcionada (engenharia genética)
Os medicamentos biológicos são utilizados exclusivamente na asma grave não controlada, que responde mal à terapia padrão. As restrições estão associadas ao alto custo e à relativa novidade dos agentes.
Destacam-se duas direções principais:
- Terapia anti-IgE — omalizumabe (utilizado desde 2003), liga-se à imunoglobulina E livre e reduz a inflamação.
- Terapia anti-interleucina — medicamentos direcionados a citocinas inflamatórias-chave (IL-5, IL-4, IL-13).
O espectro de medicamentos de engenharia genética expande-se anualmente, o que melhora o prognóstico e a qualidade de vida dos pacientes com asma grave.
Pontos-chave
- SABA — medicamentos de resgate; a frequência de seu uso reflete o nível de controle da asma.
- Os LABA não são utilizados como monoterapia e nem como agentes de alívio rápido de crises.
- Os CI são a base da terapia anti-inflamatória de manutenção; nos esquemas modernos, são utilizados principalmente em combinações fixas.
- O regime de inalador único (budesonida + formoterol) combina a terapia de manutenção e de resgate.
- Os antagonistas dos leucotrienos são particularmente úteis na asma induzida por aspirina, asma induzida por exercício e asma induzida pelo frio.
- O brometo de tiotrópio é um medicamento de segunda linha na asma grave e no fenótipo de overlap asma-DPOC.
- As teofilinas têm uso limitado devido à sua estreita janela terapêutica.
- A terapia direcionada (omalizumabe, medicamentos anti-IL) é uma reserva para a asma grave não controlada.