Doença renal crônica: patogênese, complicações e conduta terapêutica

Definição e critérios diagnósticos

Doença renal crônica (DRC, chronic kidney disease) — redução persistente da função renal com duração mínima de 3 meses. O termo DRC é mais abrangente do que o conceito de "insuficiência renal crônica", incluindo esta última como um de seus estágios.

Principais critérios diagnósticos:

• Redução da taxa de filtração glomerular (TFG) abaixo de 60 mL/min/1,73 m², persistente por ≥3 meses;
• Albuminúria — excreção urinária aumentada de albumina; avaliada pela perda em 24 horas ou pela relação albumina/creatinina em amostra urinária isolada;
• Alterações estruturais ou funcionais renais evidenciadas por ultrassonografia;
• Alterações no sedimento urinário: hematúria, cilindrúria.

Para o cálculo da TFG com base nos níveis de creatinina sérica, utiliza-se a fórmula CKD-EPI. A creatinina é formada nos músculos pela degradação da creatina e do fosfocreatina, sendo excretada quase exclusivamente pelos rins, o que permite estimar a filtração glomerular por meio de sua concentração.

Principais causas da DRC

Cerca de 45% dos casos de DRC são decorrentes da nefropatia diabética. A hiperglicemia crônica leva à glicação não enzimática de proteínas, lesão endotelial e espessamento preferencial da arteríola eferente glomerular. Há aumento da pressão hidrostática nos capilares glomerulares e da pressão efetiva de filtração, o que induz hiperfiltração e destruição progressiva dos néfrons.

A nefropatia hipertensiva caracteriza-se pelo espessamento da arteríola aferente. A redução do fluxo sanguíneo renal ativa o aparelho justaglomerular e o SRAA: a angiotensina II promove vasoconstrição, e a aldosterona aumenta a reabsorção de sódio e água. Desenvolve-se isquemia parenquimatosa, estabelecendo um ciclo vicioso com a progressão da hipertensão arterial.

O terceiro grande grupo é o das glomerulonefrites, nas quais complexos imunes lesam a membrana basal glomerular. Em todas as variantes, os mesangiócitos desempenham papel fundamental na progressión: eles aumentam a síntese de matriz extracelular, levando à glomeruloesclerose e à perda de néfrons.

Complicações da DRC

Hipervolemia — consequelca da retenção de sódio e água; manifesta-se por edema nos membros inferiores, edema pulmonar e mantém hipertensão arterial secundária.

Acidose metabólica decorre da alteração na secreção de prótons e na reabsorção de bicarbonato. A redução do pH é acompanhada pela saída de potássio das células em troca de prótons, o que gera hipercalemia. No ECG: ondas T altas e pontiagudas, prolongamento do intervalo PR, desaparecimento da onda P e alargamento do complexo QRS.

Distúrbios minerales e ósseos e hiperparatireoidismo secundário. A retenção de fosfato e a redução da síntese de alfa-1-hidroxilase diminuem a formação de vitamina D ativa (calcitriol), reduzindo a absorção intestinal de cálcio. A hipocalcemia e a hiperfosfatemia estimulam as glândulas paratireoides, elevando a secreção do paratormônio e ativando os osteoclastos, o que resulta em osteoporose e calcifilaxia (deposição de sais de cálcio na íntima vascular, causando isquemia tecidual e úlceras tróficas). Em quadros prolongados, as paratireoides tornam-se autônomas, desenvolvendo-se hiperparatireoidismo terciário com hipercalcemia.

Anemia da doença crônica decorre de três mecanismos: diminuição da síntese de eritropoetina pelas células peritubulares, aumento da hepcidina no contexto de inflamação crônica (bloqueio da ferroportina e alteração na absorção de ferro) e encurtamento da vida útil dos eritrócitos no ambiente urêmico.

Uremia, associada ao acúmulo de ureia e escórias nitrogenadas, provoca encefalopatia urêmica com asterixe, pericardite urêmica (apresentando elevação de ST e depressão de PR no ECG) e disfunção plaquetária acompanhada de síndrome hemorrágica.

Dislipidemia desenvolve-se devido à síntese hepática compensatória de lipoproteínas de baixa e muito baixa densidade em resposta à perda urinária de albumina.

Estadiamento e princípios diagnósticos

Os estágios da DRC são definidos com base no nível de TFG (G1–G5) e na categoria de albuminúria (A1–A3) conforme a classificação KDIGO. O estágio terminal (G5) corresponde à insuficiência renal crônica.

O volume mínimo de investigação inclui:

• creatinina sérica com cálculo da TFG;
• sumário de urina (EAS) e albuminúria (em 24 horas ou relação albumina/creatinina);
• eletrólitos séricos — potássio, sódio, cálcio, fósforo;
• gasometria arterial/venosa, nível de bicarbonato;
• hemoglobina, ferritina, saturação de transferrina;
• paratormônio, 25(OH)-vitamina D;
• perfil lipídico;
• ultrassonografia renal, eletrocardiograma (ECG).

Tratamento das complicações

• Acidose metabólica: administração de bicarbonato de sódio, especialmente quando o pH < 7,2.
• Hipercalemia: dieta com restrição de potássio, diuréticos de alça (furosemida), resinas trocadoras de íons; em situações de urgência — insulina com glicose, gluconato de cálcio, monitoramento eletrocardiográfico.
• Hipervolemia: restrição de cloreto de sódio (sal de cozinha), diuréticos de alça, pesagem diária.
• Hipertensão arterial: inibidores da ECA ou bloqueadores dos receptores da angiotensina II — bloqueio do SRAA com efeito nefroprotetor.
• Anemia: reposição dos estoques de ferro (preferencialmente intravenosa devido à absorção prejudicada); na persistência da anemia, uso de agentes estimuladores da eritropoiese; hemoglobina alvo de 100–120 g/L.
• Distúrbios minerais e ósseos: dieta com restrição de fósforo, quelantes de fosfato, calcitriol, calcimiméticos; em casos refratários, paratireoidectomia.
• Dislipidemia: estatinas.

Terapia de substituição renal

As indicações para diálise são lembradas pelo mnemônico «AEIOU»: acidose, distúrbios eletrolíticos, intoxicação, sobrecarga de volume, uremia (encefalopatia, pericardite, tendência hemorrágica).

Hemodiálise é realizada por meio de acesso vascular — fístula arteriovenosa (com amadurecimento em 1,5–2 meses), prótese sintética (enxerto) ou cateter venoso central em situações de urgência. O procedimento é realizado 3 vezes por semana, com duração de 3 a 4 horas, em centro de diálise, baseando-se nos princípios de difusão e convecção.

Diálise peritoneal utiliza o peritônio como membrana semipermeável natural: o dialisato é infundido na cavidade peritoneal por meio de um cateter e trocado conforme um cronograma estabelecido. O método pode ser realizado em domicílio, sendo a peritonite a principal complicação.

Transplante renal constitui a modalidade ideal de terapia de substituição renal na ausência de contraindicações. Exige compatibilidade imunológica e imunossupressão permanente. Após o transplante, são obrigatórios o monitoramento da TFG, da pressão arterial, da hemoglobina, da ferritina, do cálcio, da vitamina D, do ECG e da ultrassonografia do enxerto.

Pontos-chave

• A DRC é diagnosticada quando há redução da TFG < 60 mL/min/1,73 m² e/ou evidências de lesão renal com duração ≥3 meses.
• Três causas principais: nefropatia diabética, nefropatia hipertensiva, glomerulonefrites.
• O mecanismo universal de progressão é a glomeruloesclerose mesangial com perda de néfrons.
• Principais complicações: hipervolemia, acidose, hipercalemia, hiperparatireoidismo secundário e terciário, anemia, uremia, dislipidemia.
• Hipercalemia no ECG: ondas T apiculadas, PR prolongado, QRS alargado, desaparecimento da onda P.
• A nefroproteção baseia-se no bloqueio do SRAA com iECA ou BRA e no controle glicêmico.
• A anemia é corrigida com reposição de ferro e agentes estimuladores da eritropoiese, visando uma Hb alvo de 100–120 g/L.
• Indicações de diálise: acidose, distúrbios eletrolíticos, intoxicação, sobrecarga de volume, complicações urêmicas.