Représentation interne de la maladie et tactique de communication
L'établissement d'une relation entre le médecin et le malade est un processus actif et bilatéral. Le médecin est tenu de surveiller attentivement son langage : en présence du patient, il est proscrit d'utiliser une terminologie hautement spécialisée ou des tournures ambigües. Une telle négligence peut susciter chez le malade une vive inquiétude ou de l'irritation.
Un concept clé de la déontologie est la représentation interne de la maladie (RIM). Il s'agit de la manière dont le patient perçoit lui-même son état et évalue la gravité de sa pathologie. Si cette perception est altérée (par exemple, si le malade surestime la menace et panique), le médecin doit procéder à un réajustement au moyen d'un entretien psychothérapeutique.
Lors de la anamnèse, il importe non seulement de répertorier les symptômes, mais aussi d'identifier les facteurs traumatisants pour le psychisme du patient, ainsi que les éléments ayant un effet apaisant. Le style de communication doit être respectueux : il convient de s'adresser au patient par son prénom et son patronyme, d'éviter absolument tout ton professoral et de ne pas s'engager dans des discussions stériles qui détruisent la confiance. L'apparence du médecin joue également un rôle non négligeable ; la propreté et une grande aisance relationnelle contribuent à aplanir de nombreux écueils éthiques.
Le problème de l'annonce du pronostic
L'une des questions éthiques les plus délicates est celle de l'annonce d'un diagnostic grave ou fatal au patient. Deux approches fondamentalement distinctes se sont dégagées dans la pratique mondiale :
- L'approche d'information intégrale (tradition occidentale). Toute la vérité est révélée au patient sans réticence. Cela est dicté en premier lieu par des impératifs juridiques et financiers — la personne doit avoir le temps de régler ses affaires et de disposer de ses biens. Néanmoins, cette démarche entraîne fréquemment un effondrement psychologique, une dépression profonde et un sentiment de désespoir absolu.
- L'approche psychothérapeutique (école russe). L'accent principal est mis sur les éléments susceptibles d'inspirer de l'optimisme, même en présence d'un pronostic très sombre. Face à des situations désespérées, le médecin s'efforce de détourner l'attention du patient des pensées anxiogènes et lui apporte un soutien psychologique maximal.
Le clinicien éminent S.P. Botkine soulignait que le meilleur médecin est celui qui sait insuffler l'espoir, l'espoir constituant en soi un médicament puissant et efficace.
Risques éthiques du diagnostic et de la thérapeutique
La médecine moderne dispose d'un arsenal thérapeutique puissant, mais chacune de ses méthodes comporte des défis éthiques liés aux risques pour la santé.
- Diagnostic instrumental. Même les examens non invasifs (par exemple, avec produit de contraste) peuvent entraîner des complications. Les procédures complexes, telles que la bronchographie, l'endoscopie, le cathétérisme ou la biopsie hépatique, comportent des risques d'hémorragie, de pneumothorax, d'embolie et même d'arrêt cardiaque. Un paradoxe apparaît : les cliniques qui pratiquent des examens complexes s'exposent à davantage de risques que celles qui s'en abstiennent. Le principe consistant à « biopsier tout ce qui est possible » est considéré comme erroné. Le risque n'est justifié que s'il s'avère indispensable pour poser un diagnostic précis et instaurer un traitement adéquat.
- Pharmacothérapie. En raison de leurs effets indésirables, la prescription de médicaments comporte toujours des risques éthiques. Les affections induites par les médicaments constituent un problème particulier. Par exemple, la procaïnamide peut déclencher un tableau de lupus érythémateux systémique, les nitrofuranes peuvent provoquer une alvéolite fibrosante, et les sulfamides une périartérite noueuse.
Psychologie du médecin et individualisation du traitement
La confiance du patient s'acquiert par l'accumulation de l'expérience clinique et une connaissance approfondie de la pathologie. Sir William Osler a formulé une devise essentielle pour le médecin : « Aequanimitas et imperturbabilitas » (Équanimité et impassibilité). Il s'agit de l'aptitude à conserver son sang-froid, sa maîtrise de soi et la lucidité de sa pensée tant lors des triomphes professionnels qu'au cours des échecs critiques.
L'approche individualisée n'est pas moins cruciale . Derrière l'ensemble des symptômes, le médecin doit toujours discerner une individualité concrète. I.V. Davydovski faisait remarquer que ce n'est pas une maladie abstraite qui se trouve sur le lit d'hôpital, mais un être humain vivant. L'étiologie et la pathogénie ne constituent que la « trame » de la affection, tandis que son expression complète est façonnée par les particularités somatiques et psychiques propres au patient.
Pour garantir un niveau de soins élevé, le médecin a le devoir de se consacrer continuellement à l'autoformation, de consulter la littérature périodique et de s'appuyer sur la médecine fondée sur les faits (par exemple, l'utilisation d'IEC dans l'insuffisance cardiaque ou de faibles doses d'acide acétylsalicylique dans la cardiopathie ischémique). Le principal pilier diagnostique demeure l'algorithme d'Osler : l'observation directe au chevet du malade en premier lieu, et le raisonnement ensuite.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels sont les types de iatrogénies identifiés en fonction du facteur causal ?
Selon le facteur ayant provoqué les effets indésirables, on distingue cinq types de iatrogénies.
Ceux-ci comprennent :
- Psychogènes (iatropsychogénies) — conséquence de l'impact psychologique d'un professionnel de santé.
- Iatropharmacogénies — conséquence d'un traitement médicamenteux administré au patient.
- Liées aux interventions — effet indésirable sur le patient lors de ses examens.
- Mixtes (combinées) — résultant de l'impact de plusieurs facteurs distincts.
- Silencieuses — conséquence de l'inaction d'un professionnel de santé.
Le principe de l'approche individualisée selon I.V. Davydovski peut s'illustrer par une métaphore picturale : l'étiologie et la pathogénie ne sont que la « trame » (l'esquisse) de la maladie, tandis que les traits uniques du patient composent « l'image complète ».
Questions des cours et des examens
Qu'est-ce qu'une iatrogénies dans le contexte de la déontologie médicale ?
Il s'agit d'une réaction psychogène négative, d'une peur ou d'une psychonévrose survenant chez le patient par suite de paroles, d'attitudes ou d'actes imprudents de la part du personnel soignant.
Quelle est la différence entre l'approche occidentale et l'approche nationale dans l'annonce d'un diagnostic fatal ?
La pratique occidentale implique la divulgation de toute la vérité pour répondre à des impératifs juridiques, ce qui conduit souvent à la dépression du patient. La tradition russe privilégie le soutien psychothérapeutique, ainsi que la préservation de l'optimisme et de l'espoir.
Le risque des interventions instrumentales complexes est-il considéré comme justifié ?
Le risque n'est justifié que par la possibilité d'établir un diagnostic d'une exactitude maximale et d'instaurer un traitement rationnel. En outre, la règle de la « biopsie systématique » est jugée éthiquement et cliniquement incorrecte.
Que signifie la devise Aequanimitas et imperturbabilitas ?
En latin, cela signifie « Équanimité et impassibilité ». Ce principe a été formulé par W. Osler et implique la conservation par le médecin de son sang-froid et de la clarté de son jugement en toutes circonstances, même les plus critiques.
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- Le rôle psychothérapeutique d'une anamnèse menée correctement
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