Avantages et champ d'application
Les principaux atouts de cette technique sont l'atteinte rapide d'un sommeil narcotique, l'absence de phase d'excitation désagréable et le confort général du patient au moment de l'endormissement. Le principal facteur limitant est la courte durée d'action des médicaments.
En raison de son effet de courte durée, l'anesthésie intraveineuse n'est pratiquement pas utilisée seule (mono-anesthésie) pour les interventions longues. L'indication principale de ces médicaments est :
- Interventions courtes (d'une durée de 10 à 20 minutes) : ouverture d'abcès et de phlegmons, réduction de fractures, réduction de luxations, parage chirurgical sous laparostomie.
- Anesthésie introductive avant le passage à l'anesthésie par inhalation.
Dérivés de l'acide barbiturique
Ce groupe comprend le thiopental sodique et l'hexobarbital. Les deux médicaments procurent un endormissement fulgurant et un réveil tout aussi rapide, et leur tableau clinique est totalement identique. La seule différence est que l'hexobarbital déprime moins le centre respiratoire.
Règles d'utilisation des barbituriques :
- Les solutions doivent être strictement fraîchement préparées. Habituellement, 1 g de médicament est dilué dans 100 ml de solution isotonique de NaCl (ce qui donne une solution à 1 %).
- Le médicament est administré lentement, à une vitesse d'environ 1 ml par 10 à 15 secondes.
- Un test de sensibilité est obligatoire : on injecte d'abord 3 à 5 ml et l'on attend 30 secondes. Si aucune réaction imprévue ne survient, l'injection est poursuivie jusqu'au stade chirurgical.
Le sommeil dure environ 10 à 15 minutes. Pour prolonger l'effet, la solution est administrée de manière fractionnée (par 100 à 200 mg), mais la dose totale ne doit pas dépasser 1000 mg.
Pendant l'anesthésie, les rôles sont strictement répartis : l'infirmière surveille le pouls, la TA et la respiration, tandis que l'anesthésiste surveille la profondeur de l'anesthésie (pupilles, réflexe cornéen, mouvements oculaires). Les principaux dangers sont une chute brutale de la tension lors d'une injection rapide (nécessitant l'arrêt immédiat de l'injection) et une dépression respiratoire (nécessitant une ventilation artificielle au masque).
Kétamine et Propofol
La kétamine se distingue des autres agents par le fait qu'elle ne provoque qu'un sommeil superficiel tout en stimulant puissamment le système cardiovasculaire. Elle élève la tension artérielle et accélère le pouls.
- Posologie : 2–5 mg/kg (administration intraveineuse et intramusculaire possible).
- Indications : états de choc avec hypotension artérielle.
- Contre-indications : HTA (hypertension artérielle).
- Complications : des hallucinations désagréables sont possibles lors de la phase de réveil.
Le propofol est un agent d'action ultra-courte qui se présente sous la forme d'une émulsion aqueuse isotonique à 1 % de couleur blanc laiteux (contenant de l'huile de soja et des phosphatides d'œuf).
- Posologie : 2,5–3 mg/kg.
- Effet : le sommeil narcotique s'installe en 20 à 30 secondes et dure environ 5 à 7 minutes.
- Risques : une apnée transitoire (jusqu'à 20 s) est possible pendant l'induction, c'est pourquoi le médecin doit garder à portée de main un appareil d'anesthésie ou un ballon type « Ambu ». Dans de rares cas, on observe une bradycardie et des allergies.
Oxybutyrate et Hydroxydione sodique
Ces agents ne sont généralement pas utilisés de manière isolée, mais en association avec d'autres anesthésiques.
- Le succinate d'hydroxydione sodique est administré à la dose de 15 mg/kg (en moyenne environ 1000 mg). Il est souvent utilisé en association avec le protoxyde d'azote pour les endoscopies et l'anesthésie introductive. Nuance importante : le médicament peut provoquer des phlébites et des thrombophlébites, il est donc administré exclusivement dans une veine centrale (sous forme de solution à 2,5 %) et très lentement. À forte dose, il peut provoquer une hypotension.
- L'oxybutyrate de sodium nécessite une administration intraveineuse extrêmement lente à la dose de 100–150 mg/kg. Il assure une anesthésie superficielle et convient donc parfaitement à l'induction anesthésique en association avec les mêmes barbituriques.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels sont les stades distingués dans l'évolution clinique de l'anesthésie intraveineuse ?
L'évolution clinique de l'anesthésie comprend quatre stades principaux, mais la principale caractéristique de l'anesthésie intraveineuse est l'absence de stade d'excitation.
- Stade I — Analgésie
- Stade II — Excitation (pratiquement absent lors de l'administration intraveineuse)
- Stade III — Stade chirurgical (comprend 4 plans)
- Stade IV — Réveil
On distingue également trois périodes : l'induction, l'entretien et le réveil de l'anesthésie.
Quels sont les médicaments appartenant au groupe des dérivés de l'acide barbiturique pour l'anesthésie intraveineuse ?
Le groupe des dérivés de l'acide barbiturique pour l'anesthésie intraveineuse comprend deux principaux médicaments.
- Thiopental sodique — utilisé pour l'induction anesthésique, il provoque une installation rapide du sommeil anesthésique sans phase d'excitation.
- Hexobarbital (Hexénal) — utilisé pour l'induction et les interventions de courte durée, il entraîne une dépression respiratoire moindre par rapport au thiopental sodique.
Quelles sont les contre-indications absolues à l'utilisation du thiopental sodique ?
Les contre-indications à l'utilisation du thiopental sodique incluent :
- Insuffisance hépatique aiguë.
- Phlegmons du plancher buccal, de la base de la langue, de l'espace parapharyngé et du cou.
En cas de cardiomyopathie dilatée, le thiopental sodique ne doit pas être utilisé pour l'induction en raison de ses effets cardiodépresseur et vasoplégique prononcés.
Quels médicaments sont utilisés pour l'anesthésie intraveineuse totale (AIT) ?
Pour l'anesthésie intraveineuse totale, on utilise :
- Propofol associé au fentanyl.
Une variante de l'anesthésie intraveineuse totale combinée est l'association d'anesthésiques intraveineux (propanidide, étomidate, kétamine ou propofol) avec des tranquillisants benzodiazépines.
Quel est le mécanisme d'action de la kétamine sur les récepteurs du système nerveux central ?
Le mécanisme d'action de la kétamine sur le système nerveux central réside dans le blocage de récepteurs spécifiques.
- Blocage des récepteurs NMDA — le médicament agit comme un antagoniste de ces récepteurs.
- Suppression de l'influence du glutamate — la kétamine inhibe l'effet excitateur du glutamate sur les structures du SNC.
Il en résulte une anesthésie dissociative, caractérisée par une dissociation fonctionnelle : on observe une inhibition de certaines structures cérébrales tandis que l'activité d'autres est préservée.
Pour mémoriser l'action de la kétamine, rappelez-vous que le médicament est indiqué en cas d'hypotension, mais strictement contre-indiqué chez les hypertendus.
Questions des cours et des examens
Peut-on utiliser le thiopental sodique chez les patients souffrant de maladies hépatiques ?
En présence d'une insuffisance hépatique aiguë chez le patient, le thiopental sodique est absolument contre-indiqué.
Quel est le principe du test de sensibilité lors d'une anesthésie aux barbituriques ?
Avant d'administrer la dose principale, on perfuse 3 à 5 ml de solution et on attend 30 secondes. Cela permet de repérer à temps une réaction allergique aiguë ou hémodynamique sévère.
Pourquoi le propofol a-t-il l'aspect du lait ?
La formulation contient des solvants spécifiques — de l'huile de soja, du phosphatide d'œuf purifié et de la glycérine — qui forment une émulsion de couleur blanche caractéristique.
Que faire si la tension artérielle chute lors d'une administration rapide de thiopental ?
En cas de baisse brutale de la PA ou de dépression de l'activité cardiaque, il est impératif d'interrompre immédiatement l'administration du médicament.
À étudier également sur le sujet
- Critères cliniques d'évaluation de la profondeur de l'anesthésie (réflexes pupillaires et cornéens).
- Technique de ventilation au masque d'urgence en cas d'apnée médicamenteuse.
- Particularités de l'administration fractionnée des anesthésiques pour prolonger l'anesthésie.
- Interaction des médicaments intraveineux avec les anesthésiques inhalatoires lors d'une anesthésie combinée.
- Physiopathologie du syndrome hallucinatoire lors du réveil d'une anesthésie à la kétamine.
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