Principe et avantages de la méthode combinée
Contrairement à l'anesthésie au masque, qui est difficile à contrôler et consomme une grande quantité de médicaments, la méthode endotrachéale est exempte de ces inconvénients. Pour les interventions chirurgicales majeures, on recourt à l'anesthésie endotrachéale combinée. Sa principale caractéristique est sa multicomposante : on utilise des hypnotiques, des analgésiques et des myorelaxants.
Cet effet cumulatif permet de réduire la posologie et la toxicité de chaque substance individuelle, tout en améliorant les échanges gazeux grâce à la diminution de l'« espace mort » anatomique. Le clinicien atteint simultanément trois objectifs : une analgésie fiable, une perte de conscience totale et une myorésolution complète (au niveau I du stade chirurgical).
Étapes de l'anesthésie
La procédure classique comprend trois étapes successives :
- Étape I — Induction. L'objectif est d'induire rapidement un sommeil profond sans passer par le stade d'excitation. Pour ce faire, on utilise des barbituriques intraveineux, le plus souvent une solution de thiopental sodique à 1 % (à la dose de 400 à 500 mg, jusqu'à un maximum de 1 000 mg). Sur cette base, on administre des myorelaxants et l'on procède à l'intubation trachéale.
- Étape II — Maintien. Il est réalisé au niveau $III_1–III_2$ du stade chirurgical. On utilise des agents inhalatoires (halothane, protoxyde d'azote avec de l'oxygène) ou la neuroleptanalgésie (NLA). Les relaxants provoquant une myoplégie totale des muscles respiratoires, une ventilation mécanique artificielle est une condition obligatoire.
- Étape III — Émergence. Vers la fin de l'intervention, l'administration des médicaments est interrompue. Le patient récupère la conscience, le tonus musculaire et la ventilation spontanée. Lorsque les paramètres sanguins ($pO_2$, $pCO_2$, pH) reviennent à la normale, l'extubation est réalisée et le patient est transféré dans le service.
Neuroleptanalgésie (NLA) et surveillance
La NLA est considérée comme un type d'anesthésie plus sûr. Le protocole associe l'inhalation de protoxyde d'azote avec de l'oxygène (2:1) et l'administration intraveineuse fractionnée de fentanyl et de dropéridol à raison de 1 à 2 ml toutes les 15 à 20 minutes.
La correction de l'hémodynamique au cours de la NLA est strictement réglementée :
- En cas de tachycardie, on administre du fentanyl, qui renforce l'analgésie.
- En cas d'élévation de la tension artérielle, on utilise du dropéridol, qui inhibe les réactions végétatives.
Pendant l'intervention, l'anesthésiste surveille le déroulement de l'anesthésie, le type de respiration, l'état des pupilles, la position des globes oculaires et le réflexe cornéen. De son côté, l'infirmière surveille la tension artérielle et le pouls.
Myorelaxants en anesthésie endotrachéale
La relaxation musculaire totale est obtenue par l'administration fractionnée de relaxants. Selon leur durée d'action, ils se divisent en trois groupes :
- Courte durée d'action (5 à 20 minutes) : chlorure de suxaméthonium, chlorure de mivacurium.
- Durée d'action intermédiaire (20 à 35 minutes) : bézilate d'atracurium, bromure de rocuronium.
- Longue durée d'action (40 à 60 minutes) : bromure de pipécuronium.
Conduite à tenir en cas de complications et fin de l'intervention
Si l'anesthésie s'approfondit accidentellement jusqu'au stade $III_3$, il existe un risque de surdosage et de chute de la langue en arrière. Il est impératif de rétablir d'urgence la perméabilité des voies aériennes : l'anesthésiste exerce une pression avec ses pouces sur les angles de la mandibule et la déplace vers l'avant (de sorte que les incisives inférieures se placent en avant des supérieures), tout en maintenant la mâchoire avec les autres doigts. Des canules pharyngées sont également utilisées.
En fin d'intervention, le clinicien coupe l'agent anesthésique, ventile les poumons à l'oxygène pur pendant quelques minutes, retire le masque, ferme tous les robinets et évide les résidus d'anesthésiques liquides. Les tuyaux sont envoyés en stérilisation.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels sont les médicaments utilisés pour l'induction lors de l'anesthésie endotrachéale ?
Pour l'induction, on utilise divers agents anesthésiques, le plus souvent des barbituriques, en particulier le thiopental sodique. Certaines sources mentionnent également l'utilisation du propofol, de l'oxybate de sodium, du fentanyl et de dérivés des benzodiazépines. L'hexobarbital entraîne une dépression respiratoire moindre que le thiopental sodique.
Quelles complications peuvent survenir directement lors de l'étape d'intubation trachéale ?
Directement lors de l'étape d'intubation trachéale par laryngoscopie directe, des complications liées à la technique de réalisation de la procédure peuvent survenir. Celles-ci comprennent :
- Lésion des dents par la lame du laryngoscope.
- Lésion des cordes vocales.
- Introduction erronée de la sonde d'intubation dans l'œsophage.
- Introduction de la sonde trop profondément (dans la bronche principale droite).
- Extubation accidentelle (sortie de la sonde hors de la trachée).
- Coudure de la sonde d'intubation.
De même, à l'étape précédant l'intubation, après l'administration des myorelaxants, il existe un risque de régurgitation et d'aspiration secondaire du contenu gastrique.
Quels anesthésiques inhalatoires modernes sont utilisés lors de l'étape de maintien de l'anesthésie ?
Pour le maintien de l'anesthésie, on utilise l'halothane, le protoxyde d'azote avec de l'oxygène, ainsi que d'autres agents volatils liquides : l'enflurane et l'isoflurane. Les agents volatils liquides sont administrés par inhalation à travers la sonde d'intubation et nécessitent un dosage précis au moyen de vaporisateurs. Leur avantage réside dans la grande maniabilité de l'anesthésie, car ils sont rapidement absorbés et éliminés par les poumons. Le sévoflurane est également indiqué comme anesthésique inhalatoire et peut être utilisé pour l'anesthésie générale.
Quelles sont les méthodes de contrôle de la position correcte de la sonde d'intubation dans la trachée ?
Pour contrôler la position de la sonde d'intubation, on pratique l'auscultation pulmonaire ; on vérifie en outre si la sonde se trouve au-dessus de la bifurcation trachéale. En cas de césarienne, la mise en place correcte de la sonde est également confirmée par capnographie avant le gonflage du ballonnet.
Questions des cours et des examens
Préoxygénation ?
Il s'agit d'une ventilation à l'oxygène pur (débit d'au moins 1 l/min) pendant 1 à 2 minutes. Elle est nécessaire pour constituer une réserve d'oxygène dans les poumons avant l'interruption de la respiration spontanée.
Quels sont les critères de correction de la luxation de la mâchoire inférieure ?
Le critère principal : les incisives inférieures du patient doivent se situer en avant des incisives supérieures. Cela prévient de manière fiable la chute de la base de la langue en arrière.
À quel stade réalise-t-on le maintien de l'anesthésie ?
L'induction et le maintien assurent une profondeur au niveau I–II du stade chirurgical (état $III_1–III_2$). Tout approfondissement ultérieur au stade $III_3$ est considéré comme dangereux.
À étudier également sur le sujet
- Dangers et inconvénients de l'anesthésie classique au masque
- Schéma de posologie et d'administration du thiopental sodique
- Critères d'adéquation respiratoire avant l'extubation
- Propriétés pharmacologiques du dropéridol et du fentanyl dans le cadre de la NLA
- Algorithme de subluxation de la mâchoire inférieure en cas de chute de la langue
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