Tableau clinique et caractéristiques de la démarche
Les patients atteints d'apraxie frontale présentent un profil de mouvement très caractéristique. En position debout, on observe une posture en flexion, et le polygone de sustentation (distance entre les pieds) est légèrement élargi pour compenser l'instabilité.
La démarche devient extrêmement lente. Le patient se déplace à petits pas trainants. Un marqueur diagnostique caractéristique des atteintes modérées est la réaction au rythme externe : la démarche du patient s'améliore nettement s'il commence à marcher strictement au pas avec un assistant.
Progression du déficit et symptômes associés
L'apraxie de la marche a tendance à progresser régulièrement à travers plusieurs stades sévères :
- Manifestations initiales : apparition de difficultés spécifiques précisément au début de la marche (le patient a du mal à faire le premier pas).
- Astasie : perte totale de la capacité à se tenir debout sans soutien.
- Abasie : perte totale de la capacité à marcher.
- Stade sévère : incapacité à s'asseoir de manière autonome et même à se retourner dans le lit.
L'étiologie étant liée à une lésion des lobes frontaux, les troubles moteurs sont rarement isolés. Ils s'accompagnent souvent d'une perte de conscience du trouble (anosognosie) et d'un déclin intellectuel pouvant aller jusqu'à une démence marquée. L'examen neurologique met en évidence des signes frontaux classiques : réflexes d'oralité, réflexe de préhension et phénomène de gegenhalten (opposition tonique, gegenhalten).
Diagnostic différentiel avec l'ataxie cérébelleuse
Pour poser un diagnostic topique précis, l'apraxie de la marche doit être différenciée d'autres types de dyscoordination. En cas d'ataxie cérébelleuse (lésion du cervelet et de ses voies), on observe des symptômes qui ne sont pas présents dans l'apraxie frontale :
- Tremblement intentionnel : tremblement des membres dont l'amplitude augmente à l'approche de la cible (mis en évidence lors de l'épreuve doigt-nez).
- Nystagmus : mouvements involontaires et rythmiques des globes oculaires.
- Dysarthrie : parole « scandée » spécifique, où les mots sont prononcés de manière fragmentée, syllabe par syllabe.
- Asynergie de Babinski : incapacité à s'asseoir en position couché avec les bras croisés en raison de l'élévation involontaire des jambes.
Différences avec les ataxies sensitive, vestibulaire et psychogène
- Ataxie sensitive : survient lors d'une lésion des voies de la sensibilité proprioceptive (arthro-kinétique). Contrairement à l'apraxie frontale, la coordination dépend ici de manière critique de la vision (le patient regarde constamment ses pieds et perd brutalement l'équilibre dans l'obscurité). La démarche est « talonnante », avec un bruit de frappe prononcé. Dans l'apraxie, la sensibilité proprioceptive est conservée et il n'y a pas une telle dépendance au contrôle visuel.
- Ataxie vestibulaire : s'accompagne de vertiges systématisés, de nausées et de vomissements. L'instabilité est nettement majorée lors des mouvements de la tête. Ces plaintes végétatives ne sont pas caractéristiques de l'apraxie frontale.
- Ataxie psychogène (hystérique) : ne repose pas sur une lésion organique du système nerveux. La démarche a un caractère théâtral (par exemple, en « fauchant » avec les jambes), le patient est démonstratif, alors que dans l'apraxie frontale, le déficit a une origine organique claire.
Pour mémoriser la progression de l'apraxie frontale, on peut utiliser la règle des trois « A » : Apraxie (difficultés de marche) $\rightarrow$ Astasie (incapacité à se tenir debout) $\rightarrow$ Abasie (incapacité à marcher).
Questions des cours et des examens
En quoi l'apraxie de la marche diffère-t-elle de la parésie ?
Dans l'apraxie, le trouble du mouvement n'est pas causé par une baisse de la force musculaire ou une altération du tonus. Il s'agit d'un trouble de la programmation même de l'acte moteur au niveau du cortex cérébral.
Quel est l'effet de la vision sur la démarche dans l'apraxie frontale ?
Contrairement à l'ataxie sensitive, l'apraxie frontale ne présente pas de dépendance critique de la coordination visuelle, et la sensibilité proprioceptive reste entièrement préservée.
Quels troubles cognitifs accompagnent l'apraxie de la marche ?
La pathologie étant liée à une lésion des lobes frontaux, elle s'accompagne fréquemment d'une altération de la critique et de l'intelligence, pouvant aller jusqu'au développement d'une démence marquée.
À étudier également sur le sujet
- Ataxie cérébelleuse : tremblement intentionnel et asynergie de Babinski
- Ataxie sensitive et perte de la sensibilité proprioceptive
- Ataxie vestibulaire et atteinte du nerf cochléovestibulaire
- Agnosies visuelles et somatosensorielles en cas de lésion corticale
- Syndromes amnésiques : syndrome de Korsakoff et amnésie globale transitoire
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