Évaluation par le score ASPECTS en TDM sans injection
Le score ASPECTS est utilisé pour l'évaluation quantitative des modifications ischémiques précoces dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne (ACM / MCA) sur la TDM sans injection (NECT). Les avantages de cette méthode sont sa rapidité, sa simplicité et sa sécurité, ce qui est critique dans le contexte d'une fenêtre thérapeutique étroite.
Pour l'évaluation, deux coupes axiales du cerveau sont analysées :
- Au niveau des noyaux gris centraux et de la capsule interne.
- Au niveau du bord supérieur des corps des ventricules latéraux.
On distingue 10 régions anatomiques. Parmi celles-ci, 4 sont profondes : le noyau caudé (C), le noyau lenticulaire (L), la capsule interne (IC) et l'insula (I). Les 6 autres régions sont des zones corticales dans le territoire de l'ACM : M1, M2 et M3 (au niveau des noyaux) et M4, M5, M6 (au-dessus du niveau des noyaux).
Initialement, un aspect TDM sans anomalie est noté 10 points. 1 point est soustrait pour chaque zone présentant des signes d'ischémie. Si le résultat final est inférieur à 7 points, l'infarctus est classé comme étendu (occupant plus d'un tiers du territoire de l'ACM).
Concept de la pénombre et imagerie du mismatch
L'objectif principal de l'imagerie avancée (perfusion TDM ou IRM) est de différencier le tissu irréversiblement lésé (cœur de l'infarctus, core) du tissu environnant ischémié mais encore viable (pénombre, penumbra).
Selon le rapport entre ces zones, on distingue plusieurs profils :
- Mismatch (discordance) : Le volume de la pénombre dépasse d'au moins 20 % la taille du cœur. Dans ce cas, le patient bénéficiera grandement de la recanalisation du vaisseau occlus.
- Déficit concordant (matched defect) : Il existe un large cœur d'infarctus sans pénombre significative. L'utilité de la reperfusion est douteuse.
- Oligémie bénigne : Zone d'ischémie très légère, capable de récupérer spontanément sans traitement actif.
Un cœur d'infarctus étendu (plus de 70 ml) est associé à un pronostic clinique péjoratif, même en cas de restauration réussie du flux sanguin. Cependant, la mise en évidence d'une pénombre permet d'élargir considérablement la fenêtre thérapeutique : au-delà de 4,5 heures pour la thrombolyse et jusqu'à 24 heures pour la thrombectomie mécanique (démontré par les études DAWN et DEFUSE-3).
Paramètres principaux de l'imagerie de perfusion
Les données de perfusion sont obtenues par déconvolution (analyse mathématique) des courbes temps-densité lors du passage d'un bolus de produit de contraste intraveineux. On distingue trois paramètres classiques :
- rCBV (relative cerebral blood volume) — volume sanguin cérébral relatif.
- rCBF (relative cerebral blood flow) — débit sanguin cérébral relatif (vitesse).
- MTT (mean transit time) — temps de transit moyen du sang à travers le tissu.
Pour identifier les tissus en hypoperfusion critique, des métriques supplémentaires sont utilisées :
- Tmax (temps jusqu'au maximum de la fonction résiduelle). Une valeur supérieure à 6 secondes est considérée comme le marqueur le plus précis de la pénombre, qui évoluera inévitablement vers l'infarctus sans traitement. Cependant, la méthode est sensible à la fonction d'entrée artérielle (AIF).
- TTP (time to peak, temps au pic). Ne nécessite pas d'algorithme de déconvolution. Avec une normalisation correcte, des valeurs comprises entre 3 et 5 secondes indiquent de manière fiable une pénombre ischémique.
Comment différencier le cœur de la pénombre : valeurs seuils
La détermination précise des volumes lésés dépend de la méthode d'examen choisie. Le gold standard pour identifier le cœur est la TEP, mais en situation d'urgence, on utilise l'IRM ou la TDM (par ordre décroissant de précision : DWI $\rightarrow$ CT-CBF $\rightarrow$ CT-CBV).
| Zone | Perfusion TDM (CTP) | Perfusion IRM (PWI / MRI) |
|---|---|---|
| Cœur de l'infarctus | Baisse du CBF de 70 à 85 % | Restriction de diffusion en DWI |
| Pénombre | Retard du Tmax > 6 s | Valeurs seuils de MTT, CBF, TTP |
Remarque : Le paramètre CBV présente des limites. Lors d'expériences, il diminue rarement dans la zone d'infarctus, et en cas de reperfusion rapide, le volume réel de tissu mort peut être masqué sur les cartes de CBV et paraître normal.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles branches de l'artère cérébrale moyenne vascularisent les structures profondes évaluées par le score ASPECTS ?
Les structures profondes du cerveau sont vascularisées par les artères perforantes profondes, parmi lesquelles figurent les perforantes lenticulostriées issues du segment M1 de l'artère cérébrale moyenne. Le score ASPECTS distingue 4 régions profondes :
- Noyau caudé (caudate nucleus) — évalué au niveau des noyaux gris centraux (noté C).
- Noyau lenticulaire (L) — évalué au niveau des noyaux gris centraux.
- Capsule interne (internal capsule) — relie le globus pallidus au noyau caudé (notée IC).
- Insula (I) — évaluée au niveau des noyaux gris centraux.
La relation mathématique entre les paramètres de perfusion de base est exprimée par une formule simple : MTT = CBV / CBF. Le temps de transit moyen est le volume sanguin divisé par le débit sanguin cérébral.
Questions des cours et des examens
Qu'est-ce qu'un « déficit concordant » (matched defect) sur les cartes de perfusion ?
Il s'agit d'un profil où la taille du cœur d'infarctus irréversible coïncide avec la zone d'hypoperfusion. Il n'y a pratiquement pas de pénombre, l'utilité du traitement de reperfusion est donc minimale.
Quel paramètre d'imagerie reflète le plus précisément la pénombre ischémique ?
Actuellement, le biomarqueur de pénombre le plus fiable en perfusion TDM est considéré comme le retard du Tmax supérieur à 6 secondes.
Pourquoi le paramètre VSC (CBV) n'est-il pas toujours fiable pour évaluer le cœur de l'infarctus ?
Le volume du tissu infarcit peut être masqué et paraître normal sur les cartes de CBV en cas de reperfusion rapide. De plus, il a été démontré expérimentalement que le CBV diminue rarement dans le cœur de l'infarctus.
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