Lésions tumorales du nerf optique
En coupes T1 avec suppression de la graisse et injection de gadolinium, les tumeurs orbitaires présentent un aspect radiologique bien défini.
- Méningiome de la gaine du nerf optique : il se manifeste par un épaississement de la portion intra-orbitaire du complexe « nerf – gaine » et un rehaussement intense après injection. La tumeur peut s'extérioriser par l'apex orbitaire et la fissure orbitaire supérieure vers l'espace intracranial. Le TDM met souvent en évidence une calcification segmentaire et circulaire des gaines.
- Gliome du nerf optique : il entraîne un épaississement des segments intra-orbitaire et canaliculaire. La tumeur s'étend typiquement par le canal optique élargi (canalis opticus), envahissant activement le segment rétrorbitaire intracrânien et le chiasma optique (chiasma opticum).
- Tumeurs des gaines nerveuses : elles forment une masse bien circonscrite au niveau de l'apex orbitaire. Le signal IRM et le rehaussement peuvent être homogènes (intenses) ou hétérogènes. Le processus lésionnel entraîne une exophtalmie et un remodelage osseux de la fissure orbitaire supérieure (fissura orbitalis superior).
Pathologies systémiques et inflammatoires
Outre les néoplasmes, l'IRM met parfaitement en évidence les maladies systémiques touchant l'appareil oculomoteur et les nerfs.
- Sarcoïdose orbitaire. Sur les séquences T2 (en mode STIR) et T1 avec contraste, on observe un signal hyperintense et une prise de gadolinium au niveau de l'apex orbitaire. L'atteinte des gaines nerveuses produit le signe du « rail de tramway » (tram-track sign). Le processus pathologique peut s'étendre à la dure-mère de la convexité par la fissure orbitaire. La TDM objective souvent une hypertrophie bilatérale des glandes lacrymales.
- Orbitopathie dysthyroïdienne (ophtalmopathie endocrine). Elle est 4 fois plus fréquente chez la femme que chez l'homme. L'IRM révèle une augmentation de volume et un aspect « infiltré » de la graisse intra-orbitaire. Le signe clé est l'épaississement fusiforme des muscles extra-oculaires dû à l'accumulation de mucopolysaccharides (acide hyaluronique), tandis que les tendons musculaires restent intacts.
- Inflammation orbitaire idiopathique. Également connue sous le nom de « pseudotumeur inflammatoire ». Il s'agit d'un processus non infectieux d'étiologie indéterminée. Contrairement à l'orbitopathie dysthyroïdienne, il n'a pas de prédominance de sexe marquée et touche les patients de tous âges (pic à la 5e décennie).
Concomitantes en imagerie
L'exploration des orbites par IRM et TDM permet de détecter des modifications structurelles du globe oculaire et de la papille optique :
- Staphylome myopique : les coupes mettent en évidence un allongement axial du globe oculaire avec une voussure focale de la sclère postérieure, située en latérale de la papille optique.
- Druses de la papille optique : elles se visualisent (particulièrement bien au TDM) sous forme de foyers calcifiés bilatéraux siégeant directement au niveau de la papille.
Séquence d'atteinte des muscles extra-oculaires dans l'orbitopathie dysthyroïdienne : I'M SLow (Inferior, Medial, Superior, Lateral). L'atteinte isolée du droit latéral (L) est extrêmement rare et doit faire remettre en doute le diagnostic.
Questions des cours et des examens
Quelles séquences IRM privilégier pour explorer les pathologies orbitaires ?
Le protocole repose principalement sur des coupes coronaires et axiales en séquence STIR (pour évaluer l'œdème avec suppression de la graisse), ainsi que sur des pondérations T1 avec injection de gadolinium et suppression de graisse.
Comment différencier un gliome d'un méningiome du nerf optique sur les clichés ?
Le gliome épaissit le nerf optique lui-même et s'étend souvent au chiasma par le canalis opticus. Le méningiome épaissit les gaines du nerf, capte intensément le produit de contraste et peut montrer une calcification circulaire au scanner.
Comment distinguer une ophtalmopathie endocrine des autres myosites orbitaires ?
Le principal signe de l'orbitopathie dysthyroïdienne est l'épaississement fusiforme du ventre musculaire, tandis que son tendon reste intact (non épaissi).
À étudier également sur le sujet
- Extension de la sarcoïdose à la dure-mère de la convexité
- Remodelage osseux et hyperostose dans les méningiomes sphénoïdaux
- Voies anatomiques orbitaires : canalis opticus et fissura orbitalis superior
- Diagnostic différentiel de la pseudotumeur inflammatoire orbitaire
- Imagerie TDM des druses optiques et des calcifications des gaines
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