Neuro-imagerie de l'anévrysme de l'artère carotide interne
En tomographie computérisée (TDM) sans produit de contraste intraveineux, en coupe axiale, l'anévrysme de l'artère carotide interne apparaît sous la forme d'une lésion expansive homogène. Elle présente une densité intermédiaire et entraîne un élargissement caractéristique de la fosse hypophysaire de la selle turcique.
Pour une vérification précise du diagnostic, on recourt à l'angio-TDM (angio-scanner) en coupe sagittale avec reconstruction 3D. Cette méthode permet de confirmer sans équivoque la forte vascularisation de la lésion détectée et d'en établir la nature : un anévrysme de la portion caverneuse de l'artère carotide interne. La règle clinique la plus importante que tout spécialiste doit garder à l'esprit : cette lésion appartient à la catégorie des lésions « do not biopsy ». Toute tentative de biopsie est formellement interdite en raison du risque d'hémorragie massive, incompatible avec la vie.
Diagnostic différentiel : Macroadénomes et microadénomes hypophysaires
Étant donné que l'anévrysme de l'ACI élargit la selle turcique, il doit en premier lieu être différencié des lésions hypophysaires.
Les microadénomes hypophysaires mesurent moins de 10 mm. Sur les images IRM pondérées en T1 (T1-WI) sans injection, ils peuvent se manifester par une augmentation asymétrique de l'antéhypophyse. Après injection de contraste, ils rehaussent plus lentement et moins intensément que le tissu sain, ce qui les rend bien visibles. La tumeur jouxte souvent le sinus caverneux. Si les données de l'IRM sont incertaines (par exemple dans la maladie de Cushing), un prélèvement veineux sélective dans les sinus petreux inférieurs ou caverneux est réalisé pour le diagnostic topographique (sensibilité supérieure à 90 %).
Les macroadénomes hypophysaires ont tendance à élargir en ballon la fosse hypophysaire. Ils peuvent se développer de manière suprasellaire, en déplaçant et en comprimant le chiasma optique (optic chiasm), ainsi qu'en s'étendant vers le bas dans le sinus sphénoïdal (sphenoid sinus) et le clivus (clivus). En TDM, les macroadénomes sont hyperdenses, et en IRM (T1-WI) isodenses au parenchyme cérébral. L'administration de contraste aide à identifier une invasion du sinus caverneux, qui constitue un signe de mauvais pronostic. Un symptôme caractéristique des macroadénomes volumineux et agressifs est le signe de la « queue durale » (dural tail), qui correspond à un épaississement et à un rehaussement de la dure-mère adjacente, provoqué par une stase veineuse.
Difficultés diagnostiques : Craniopharyngiomes et kystes
Une différence importante entre les craniopharyngiomes (tumeurs dérivées des reliquats de la poche de Rathke) et les adénomes ou anévrysmes est qu'ils n'élargissent généralement pas la fosse hypophysaire tant qu'ils n'atteignent pas une taille géante. Ce sont des lésions suprasellaires provoquant des symptômes de compression du chiasma optique ou une hypertension intracrâniienne (en raison d'une obstruction du foramen de Monro). On distingue deux types :
- Le type adamantinomiateux : plus fréquent chez l'enfant, il contient de grands kystes hyperintenses en T1-WI.
- Le type papillaire malpighien : plus fréquent chez l'adulte (pic entre 50 et 59 ans), principalement solide, avec des kystes isodenses au LCR.
Les composantes solides des craniopharyngiomes se rehaussent intensément après injection et présentent des calcifications.
Les kystes de la poche de Rathke sont situés à l'intérieur de l'hypophyse ou au niveau de la tige pituitaire (infundibulum). Contrairement aux craniopharyngiomes, ils ont de fines parois qui se rehaussent rarement après injection, et leur contenu liquide est souvent hyperintense en T1-WI en raison d'une forte concentration en protéines.
Lésions parasellaires impliquant l'ACI
Une attention particulière doit être portée aux méningiomes parasellaires, développés à partir de la dure-mère du sinus caverneux, de la selle turcique ou de son diaphragme. À l'IRM, ce sont des tumeurs se rehaussant intensément qui élargissent le sinus caverneux. Elles sont capables d'engainer (encase) et de sténoser la portion caverneuse de l'artère carotide interne, ce qui se manifeste cliniquement par des parésies des nerfs crâniens et des troubles visuels.
D'autres pathologies comprennent les méningiomes suprasellaires (s'étendant vers l'avant, provoquant un « bombement » du sinus sphénoïdal), les gliomes dunerf optique (souvent associés à une neurofibromatose de type 1 chez l'enfant) et les métastases (notamment du cancer du sein), qui entraînent un épaississement de la tige pituitaire et se manifestent cliniquement par un diabète insipide.
Questions des cours et des examens
L'angio-TDM est indispensable pour exclure la nature vasculaire de la lésion (anévrysme de l'artère carotide interne), car la biopsie de cette lésion entraînerait une hémorragie fatale.
L'angio-TDM est indispensable pour exclure la nature vasculaire d'une lésion (anévrysme de l'artère carotide interne), car la biopsie de celle-ci entraînerait une hémorragie fatale. La méthode confirme une forte vascularisation.
Quel est l'aspect en TDM sans injection d'un anévrysme de l'ACI ?
Il est visualisé sous la forme d'une lésion expansive homogène de densité intermédiaire, qui élargit la fosse hypophysaire de la selle turcique.
Quelle est la principale différence radiologique entre un craniopharyngiome, un anévrysme et un macroadénome ?
Contrairement aux macroadénomes et aux gros anévrysmes de l'ACI, les craniopharyngiomes n'élargissent pas la selle turcique pendant longtemps et se situent principalement de manière suprasellaire.
À étudier également sur le sujet
- Apoplexie hypophysaire : aspect en IRM d'une hémorragie aiguë au sein d'un macroadénome.
- Carcinome hypophysaire et voies de dissémination dans les espaces sous-arachnoïdiens.
- Technique de prélèvement veineux sélectif du sinus caverneux.
- Gliomes du nerf optique et leur association avec la neurofibromatose de type 1.
- Diagnostic différentiel du diabète insipide : métastases, sarcoïdose et histiocytose.
Abordez l'intégralité du sujet dans le module de radiologie diagnostique
Ici, c'est l'essentiel. Dans le cours, il y a tout ce qu'on demande en TD et à l'examen.
- Le guide complet sur le sujet « Anévrysme de l'artère carotide interne » ainsi que 2 199 autres pages de la discipline
- Exercices et tests après chaque chapitre — comme au colloque
- Un tuteur IA répondra à vos questions sur le cours à tout moment
- 10 cours vidéo de la discipline
Autres sujets de la section « Neuro-imagerie »
Matériel préparé par les enseignants de WhiteCoat Pro selon le programme d'enseignement des universités médicales. À caractère pédagogique.