Mécanisme d'action
Les glucocorticoïdes possèdent le spectre d'action anti-inflammatoire le plus large. Leurs effets se manifestent principalement par le biais de mécanismes génomiques (régulation de l'expression génique).
- Blocage des médiateurs de l'inflammation : Les médicaments stimulent la synthèse de la lipocortine, qui inhibe l'enzyme phospholipase A2. Cela stoppe la libération d'acide arachidonique à partir des membranes cellulaires et interrompt la synthèse des leucotriènes et des prostaglandines. De plus, les glucocorticoïdes inhibent le gène responsable de la synthèse de la COX-2.
- Immunosuppression : La fonction des macrophages et des lymphocytes T et B est inhibée. La production de cytokines pro-inflammatoires (IL-1, IL-2, IL-4) et d'immunoglobuline E (IgE) diminue.
- Action sur les mastocytes : Le nombre de récepteurs aux IgE diminue, les membranes cellulaires sont stabilisées, ce qui prévient la dégranulation et la libération d'histamine. Les médicaments empêchent également l'augmentation du clone mastocytaire.
- Arrêt de la migration cellulaire : La synthèse des molécules d'adhésion intercellulaire est bloquée, empêchant les leucocytes et les monocytes de pénétrer dans les tissus bronchiques.
- Action permissive : Les glucocorticoïdes augmentent la sensibilité des récepteurs $\beta_2$-adrénergiques bronchiques à l'adrénaline circulante, renforçant son effet bronchodilatateur.
Particularités pharmacocinétiques
Les formes inhalées sont conçues pour que le médicament agisse directement dans les bronches (action topique).
Le principal avantage pharmacocinétique du groupe est sa clairance présystémique élevée. La fraction du médicament qui est inévitablement déglutie avec la salive et absorbée dans la circulation systémique est rapidement dégradée lors du premier passage hépatique. Cela réduit au minimum le risque d'effets indésirables systémiques graves, caractéristiques des stéroïdes oraux. Néanmoins, en cas d'utilisation prolongée, il subsiste un risque d'inhibition de la production des glucocorticoïdes endogènes par un mécanisme de rétroaction négative.
Principaux représentants du groupe
Les médicaments sont destinés au traitement systématique (de fond). L'efficacité ne se manifeste qu'en cas d'utilisation régulière.
- Béclométasone : Prototype du groupe. C'est un stéroïde halogéné (contient un atome de chlore qui renforce l'activité). L'effet thérapeutique maximal est atteint entre le 5ème et le 7ème jour. S'administre 2 à 4 fois par jour.
- Budésonide : Médicament non halogéné. Possède un groupement acétal qui augmente la lipophilie et l'affinité pour les récepteurs. Agit plus longtemps (administration 1 à 2 fois par jour), mais l'effet s'installe plus lentement (1 à 2 semaines). Parmi les effets indésirables spécifiques, on note une incidence sur le système nerveux central (nervosité, excitabilité, dépression). L'absorption systémique est d'environ 28 %.
- Flunisolide : Similaire à la béclométasone, mais présente un métabolisme présystémique marqué, ce qui fait que sa biodisponibilité ne dépasse pas 40 %.
- Fluticasone : Proche du budésonide sur le plan de la cinétique, son absorption systémique est d'environ 20 %.
Glucocorticoïdes « doux »
Il s'agit d'une nouvelle orientation en pharmacologie visant à développer des médicaments dotés d'un profil de sécurité amélioré. Un représentant majeur en pneumologie est le ciclésonide.
Sur le plan chimique, il s'agit d'un stéroïde estérifié non halogéné qui est un prodrogue. En cas de déglutition accidentelle, sa biodisponibilité est négligeable (0,5 à 1 %). Une fois parvenu dans le tissu pulmonaire, il est converti par l'action d'estérases locales en un métabolite actif, le desciclésonide, doté d'une puissante action anti-inflammatoire.
Avantages du ciclésonide : il est administré une seule fois par jour, est excellemment toléré et supprime nettement moins la production de cortisol endogène par rapport aux médicaments classiques (par exemple, la fluticasone).
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quels sont les effets indésirables systémiques susceptibles de survenir lors d'une utilisation prolongée de glucocorticoïdes inhalés ?
Une utilisation prolongée de glucocorticoïdes inhalés peut entraîner des effets indésirables systémiques. Ceux-ci incluent :
- Pneumonie — risque accru chez les patients atteints de BPCO ; il s'agit d'un effet de classe pour les GCI.
- Ostéoporose et fractures — risque observé chez les patients recevant de fortes doses de GCI au long cours.
- Diabète sucré — l'instauration d'un traitement par GCI est associée à un risque accru de son apparition.
- Inhibition de la production de glucocorticoïdes endogènes par un mécanisme de rétroaction négative.
Quels médicaments du groupe des glucocorticoïdes inhalés sont halogénés ?
Parmi les glucocorticoïdes inhalés, le médicament halogéné est la béclométasone.
- La béclométasone contient un atome de chlore dans sa structure et est un stéroïde halogéné.
- Le budésonide est un glucocorticoïde non halogéné.
- Le ciclésonide est un stéroïde estérifié ne contenant pas d'halogènes.
Avec quels médicaments (bronchodilatateurs) associe-t-on le plus souvent les glucocorticoïdes inhalés dans le traitement de fond de l'asthme ?
Dans le traitement de fond de l'asthme, les glucocorticoïdes inhalés sont associés aux agonistes $\beta_2$ à action prolongée (LABA).
- Le salmétérol est utilisé en association prête à l'emploi avec la fluticasone, par exemple dans la spécialité Seretide Diskus.
- Le formotérol peut être utilisé en association avec les GCI dans le traitement de fond, et l'association GCI + formotérol est également utilisée à la demande dans le cadre du traitement unique (MART).
- L'ajout d'un LABA à un GCI peut permettre de réduire la dose de GCI.
Pour mémoriser la cascade d'action des glucocorticoïdes sur l'acide arachidonique, utilisez la chaîne : Glucocorticoïdes → Lipocortine → Blocage de la phospholipase A2.
Questions des cours et des examens
Pourquoi n'utilise-t-on pas les GCI pour soulager une crise d'asthme aiguë ?
Leur action s'installe lentement (de plusieurs jours à plusieurs semaines), car elle repose sur des effets génomiques et une modification de la synthèse protéique. Pour les soins d'urgence, des médicaments à action rapide sont nécessaires, tels que les $\beta_2$-mimétiques inhalés.
Pourquoi est-il recommandé de se rincer la bouche après l'inhalation de GCI ?
Pour éliminer les résidus de médicament de la muqueuse. L'action immunosuppressive locale des stéroïdes peut entraîner le développement d'une candidose (infection fongique) de la cavité buccale et du pharynx, ainsi qu'une dysphonie (enrouement).
Qu'est-ce que l'action permissive des glucocorticoïdes ?
Il s'agit de la capacité des glucocorticoïdes à rétablir et à accroître la sensibilité des récepteurs $\beta_2$-adrénergiques bronchiques à l'adrénaline endogène et aux bronchodilatateurs administrés.
À étudier également sur le sujet
- Associations médicamenteuses pour le traitement de l'asthme (Seretide, Berodual, Intal Plus)
- Glucocorticoïdes systémiques (par voie générale) et leurs effets indésirables
- Traitement des affections allergiques associées (antihistaminiques)
- Stabilisateurs des membranes mastocytaires et antileucotriènes
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