Troubles neurogènes de la défécation et de la miction
Les processus physiologiques de l'évacuation rectale et vésicale ont beaucoup en commun. Normalement, le déclenchement du péristaltisme et le relâchement des sphincters internes sont stimulés par le système nerveux parasympathique (segments S2–S4), tandis que l'inhibition du péristaltisme et la contraction du sphincter interne le sont par le système sympathique (L1–L2). Le contrôle volontaire des sphincters externes (musculature striée) est assuré par le système nerveux somatique, en particulier le nerf pudendal.
En cas de lésion des structures nerveuses, des troubles caractéristiques se développent :
- Constipation. Survient lorsque la moelle épinière est lésée au-dessus des centres lombosacrés de la défécation. La voie afférente (l'information concernant le remplissage de l'ampoule rectale ne parvient pas aux centres supérieurs) et les fibres motrices descendantes sont interrompues (la capacité à pousser est altérée). Une contraction inadéquate du sphincter due à une parésie spastique s'associe souvent à ce tableau.
- Incontinence fécale. Résulte d'une atteinte des segments sacrés S2–S4. Le réflexe anal est aboli, ce qui rend la rétention des matières fécales impossible.
- Dysfonctionnement du sphincter externe de l'urèthre. Provoque souvent des troubles obstructifs de la vidange vésicale chez les jeunes femmes (le sphincter ne se relâche pas de manière adéquate). Diagnostiqué par électroneuromyographie (ENMG), qui met en évidence des altérations simulant des décharges myotoniques.
- Énurésie. Miction involontaire pendant le sommeil chez les sujets de plus de 4 ans. Par définition, elle n'est pas liée à une lésion structurelle du système nerveux, mais elle nécessite un diagnostic différentiel obligatoire avec l'épilepsie et le spina bifida occulta (spina bifida occulta).
Troubles de l'innervation des organes génitaux chez l'homme
La fonction sexuelle est sous le contrôle supérieur de l'hypothalamus (via les fibres réticulospinales et la régulation hormonale). Au niveau de la moelle épinière, l'innervation est strictement séparée :
- L'érection est déclenchée par les fibres parasympathiques issues des segments S2–S4, qui cheminent au sein des nerfs érecteurs (splanchniques pelviens) vers les corps caverneux, provoquant une vasodilatation.
- L'éjaculation est assurée par les fibres sympathiques issues des segments lombaires supérieurs (L1) via le plexus hypogastrique vers les vésicules séminales, la prostate et le canal déférent.
Le tableau clinique des troubles de la fonction sexuelle est étroitement lié au niveau de la lésion :
- Moelle épinière thoracique : entraîne une dysfonction érectile. De plus, une paraplégie peut s'associer à une atrophie testiculaire, avec possibilité de développement d'un priapisme réflexe et d'une éjaculation intermittente.
- Région sacrée (S2–S4) : il survient une impuissance complète, l'érection et l'éjaculation sont totalement absentes.
Mécanismes de la douleur viscérale et référée
La plupart des impulsions autonomes provenant des organes internes n'atteignent pas la conscience. Cependant, l'individu est capable de ressentir la douleur en cas de distension importante des organes creux, d'ischémie (par exemple, l'angor), d'inflammation ou d'irritation de la paroi provoquant un spasme réflexe du muscle lisse (colique néphrétique ou hépatique). La douleur viscérale est toujours diffuse et mal localisée.
Le phénomène de la douleur référée repose sur une particularité anatomique : la convergence des voies :
- Les fibres afférentes autonomes des organes internes (entérotome) et les fibres afférentes somatiques de la peau (dermatome) et des muscles (myotome) pénètrent conjointement dans la moelle épinière.
- Elles convergent sur un neurone sensitif commun situé dans la corne postérieure de la moelle épinière.
- Ensuite, le signal combiné remonte vers le cerveau par les fibres du faisceau spinothalamique latéral (tractus spinothalamicus lateralis).
Par conséquent, le système nerveux central peut interpréter erronément les signaux douloureux ayant pris naissance dans les organes internes comme des impulsions provenant des zones cutanées correspondantes. Cette connexion viscéro-cutanée bilatérale explique également l'effet thérapeutique des procédures contre-irritantes (chaleur, frictions) : la stimulation cutanée superficielle peut soulager la douleur viscérale.
Topographie des zones de Zakhariine-Head
Les zones de Zakhariine-Head sont des zones cutanées spécifiques présentant une sensibilité accrue (hyperesthésie) où apparaissent des douleurs réflexes lors de pathologies d'organes internes spécifiques. Leur connaissance est cruciale pour le diagnostic topographique des maladies internes.
- Diaphragme : segment C4.
- Cœur : segments Th3–Th4 (explique la douleur dans le bras gauche en cas d'ischémie myocardique).
- Œsophage : segments Th4–Th5.
- Estomac : segments Th6–Th9.
- Foie, vésicule biliaire : segments Th8–Th11.
- Intestin grêle : segments Th10–L1.
- Gros intestin : segments Th11–L1.
- Reins, testicules/ovaires : segments Th10–L1.
- Vessie : segments Th11–L1.
En bref : réponses aux questions sur le sujet
Quelles sont les méthodes diagnostiques du dysfonctionnement du sphincter externe de l'urèthre ?
La principale méthode de diagnostic du dysfonctionnement du sphincter externe de l'urèthre est l'électroneuromyographie (ENMG). L'examen met en évidence des altérations pathologiques simulant des décharges myotoniques.
Cette méthode est d'une importance capitale pour différencier cette affection d'autres pathologies chez les jeunes femmes présentant des troubles de la vidange :
- Sclérose en plaques — cause alternative de trouble de la vidange vésicale ;
- Dysfonctionnement vésical psychogène — cause alternative de trouble de la vidange vésicale.
Pourquoi la douleur viscérale est-elle diffuse et mal localisée, contrairement à la douleur somatique ?
La douleur viscérale est mal localisée en raison du mécanisme de convergence des impulsions dans la moelle épinière. Les fibres afférentes autonomes et somatiques pénètrent dans la moelle épinière et convergent sur un neurone sensitif commun de la corne postérieure. De ce fait, le cerveau peut interpréter par erreur les signaux provenant des organes internes comme s'ils provenaient de zones somatiques.
| Caractéristique | Douleur viscérale | Douleur somatique |
|---|---|---|
| Localisation | Diffuse, mal délimitée | Précise (correspond à la zone lésée) |
| Nature | Sourde, brûlante, constrictive, tranchante | Constante, lancinante |
| Comportement du patient | Agitation (s'agite, ne trouve pas de position confortable) | Immobile, s'efforçant de ne pas changer de posture |
Questions des cours et des examens
Qu'est-ce qu'une anomalie de fixation du cône médullaire ?
Il s'agit d'une affection dans laquelle le cône médullaire adhère à la dure-mère dorsale. En raison de cette anomalie, au cours du développement, la moelle épinière ne peut pas remonter à son niveau physiologique (L1–L2). Les troubles neurologiques régressent alors totalement après la libération neurochirurgicale du cône.
Pourquoi une lésion de la moelle épinière thoracique altère-t-elle la fonction sexuelle ?
La section de la moelle épinière à ce niveau interrompt la communication entre les centres supérieurs et les centres sympathiques segmentaires (L1) et parasympathiques (S2–S4). Cela provoque une dysfonction érectile, bien qu'un priapisme réflexe et une éjaculation intermittente puissent persister.
Quelle est la différence entre le contrôle parasympathique et sympathique du rectum ?
L'innervation parasympathique (S2–S4) déclenche l'acte de défécation : elle stimule le péristaltisme et relâche le sphincter interne. L'innervation sympathique (L1–L2), à l'inverse, inhibe le péristaltisme et contracte le sphincter.
À étudier également sur le sujet
- Pathogénie et traitement chirurgical de l'anomalie de fixation du cône médullaire.
- Diagnostic différentiel de l'énurésie (causes organiques, spina bifida occulta, malformations congénitales).
- Critères ENMG du dysfonctionnement du sphincter externe de l'urètre chez la femme.
- Rôle du cortex cérébral et de la formation réticulée du pont dans le contrôle des fonctions pelviennes.
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