Distinction des notions : cavité abdominale, cavité abdomino-pelvienne et cavité péritonéale
Avant d'étudier l'étage supérieur, il convient de distinguer trois notions aux termes proches. La cavité abdominale est l'espace limité en dedans par le fascia endo-abdominal. Lors de l'étude par couche de la paroi abdominale antérieure, on rencontre successivement la peau, le tissu sous-cutané, les fascia superficiel et profond, les couches musculaires, le fascia endo-abdominal, le tissu prépéritonéal et le péritoine pariétal.
La cavité péritonéale est l'espace limité par le péritoine pariétal ; c'est dans celle-ci que l'on distingue les étages supérieur et inférieur. L'espace virtuel situé entre le péritoine pariétal et le péritoine viscéral est appelé cavité péritonéale. Entre le feuillet postérieur du péritoine pariétal et le fascia endo-abdominal se trouve l'espace rétro-péritonéal.
Limites et contenu de l'étage supérieur
L'étage supérieur de la cavité abdominale est situé au-dessus du côlon transverse et de son mésocôlon, qui servent de limite avec l'étage inférieur. Il contient le foie avec la vésicule biliaire, la rate, l'estomac, une partie du duodénum, ainsi qu'un système d'espaces cloisonnés : les bourses hépatiques droite et gauche, la bourse sous-hépatique, la bourse prégastrique et la bourse omentale.
Ligaments du foie et de l'estomac
Les ligaments du foie sont peu nombreux : le ligament rond du foie représente le bord libre du ligament falciforme ; le ligament couronne se prolonge sur les bords par les ligaments triangulaires droit et gauche.
Les ligaments de l'estomac sont divisés en superficiels (disposés verticalement) et profonds (disposés horizontalement).
- Superficiels : gastro-colique (partie supérieure du grand omentum), gastro-splénique (contient les artères gastriques courtes issues de l'artère splénique), gastro-phrénique, phrénico-œsophagien, hépatogastrique, hépatoduodénal, hépatopylorique.
- Profonds (entre le pancréas et l'estomac) : gastropancréatique et pyloropancréatique.
Bourses hépatiques et sous-hépatique
La bourse hépatique droite est située au-dessus du lobe droit du foie. Elle est limitée en haut par le diaphragme, en bas par le lobe droit du foie, à gauche par le ligament falciforme ; en bas, elle communique librement avec le gouttière paracolique droite et la bourse sous-hépatique.
La bourse hépatique gauche repose au-dessus du lobe gauche du foie : à droite se trouve le ligament falciforme, à gauche le ligament triangulaire gauche, en haut le diaphragme ; en avant, elle communique avec la bourse prégastrique.
La bourse sous-hépatique est limitée en haut et en avant par la face inférieure du lobe droit du foie, en bas par le côlon transverse et son mésocôlon, à gauche par le hhepatic (porte du foie), et communique à droite avec la gouttière paracolique droite.
Petits et grands omentums
Le petit omentum est formé de trois ligaments consécutifs : le ligament phrénico-gastrique, le ligament hépatogastrique et le ligament hépatoduodénal. Le ligament hépatoduodénal contient la « triade hépatique » : à droite, le conduit cholédoque (formé par la réunion du canal hépatique commun et du canal cystique) ; à gauche, l'artère hépatique propre ; en arrière et entre les deux, la veine porte.
En anatomie systémique, le grand omentum est représenté par des ligaments reliant le diaphragme aux organes ; en anatomie clinique, il désigne le ligament gastro-colique et la partie pendant librement vers le bas.
Bourse prégastrique et récessus splénique
La bourse prégastrique est située en avant de l'estomac. Ses parois : en avant, la face inférieure du lobe gauche du foie ; en arrière, le petit omentum et la face antérieure de l'estomac ; en haut, le foie et le diaphragme. La bourse communique avec la bourse sous-hépatique et, par son intermédiaire, avec la gouttière paracolique droite, ainsi qu'avec l'étage inférieur de la cavité abdominale en suivant le grand omentum.
La partie latérale de la bourse préventriculaire est représentée par la récession splénique. Trois ligaments sont reliés à la rate : les vrais ligaments phrénicosplénique et gastrosplénique, ainsi que le ligament phrénicocolique qui va de la flexure colique gauche au diaphragme. Ce dernier sépare la récession splénique du gouttière pariétocolique gauche, de sorte qu'il n'y a pas de communication entre eux.
Bourse omentale et foramen omental
La bourse omentale est la plus difficile d'accès lors de l'exploration chirurgicale. Ses parois sont :
- en avant : le petit omentum, la face postérieure de l'estomac et une partie du ligament gastro-colique ;
- en arrière : le péritoine pariétal recouvrant le pancréas, l'aorte, la veine cave inférieure, le rein gauche, la surrénale et les plexus nerveux ;
- en haut : le diaphragme et le lobe caudé du foie ;
- en bas : le côlon transverse et son mésocôlon ;
- à gauche : la rate et ses ligaments ;
- à droite : il n'y a pas de paroi, la cavité se prolonge dans le vestibule de la bourse omentale puis dans le foramen omental.
La bourse forme des récessus supérieur et antérieur ; le récessus supérieur est le plus difficile d'accès pour l'examen.
Les limites du foramen omental (de Winslow) sont : en avant, le ligament hépatoduodénal ; en arrière, le péritoine pariétal (recouvrant la veine cave inférieure) ; en haut, le lobe caudé du foie ; en bas, le ligament rénoduodénal et la partie supérieure du duodénum.
Points clés
- La cavité abdominale, la cavité abdomino-pelvienne et la cavité péritonéale se distinguent par leurs limites fasciales et séreuses.
- Le côlon transverse et son mésocôlon séparent l'étage supérieur de l'étage inférieur de la cavité abdominale.
- Le ligament falciforme sépare les bourses hépatiques droite et gauche ; la bourse sous-hépatique communique avec la gouttière paracolique droite.
- Le petit omentum est composé de trois ligaments ; le cholédoque, l'artère hépatique et la veine porte cheminent dans le ligament hépatoduodénal.
- La bourse prégastrique communique avec la bourse sous-hépatique et se prolonge latéralement dans le récessus splénique.
- Le ligament phrénico-colique isole le récessus splénique de la gouttière paracolique gauche.
- La bourse omentale est dépourvue de paroi droite et communique avec la cavité péritonéale par le foramen omental.
- Les limites du foramen omental constituent un repère clé lors des interventions chirurgicales sur les organes de l'étage supérieur.