Drainage des phlegmons pelviens
Les phlegmons des espaces cellulaires du bassin sont drainés par deux voies principales : par la paroi abdominale antérieure ou par le fornix vaginal postérieur chez la femme. Les phlegmons rétropubiens sont ouverts par une incision sus-pubienne de Key le long de la ligne blanche de l'abdomen ou par un abord transrectal à travers le grand droit de l'abdomen. Les phlegmons périvésicaux sont drainés par des incisions pararectales le long du bord des grands droits, avec mise en place de drains sur les côtés de la vessie.
En cas d'abcès pelviens profonds, on utilise la méthode de Bouialski-MacWhorter : le patient est en position de Trendelenburg, une incision transversale est pratiquée sur la face interne de la cuisse à 3–4 cm en dessous du pli fémoro-périnéal. On sépare moussemment les fibres des muscles obturateurs externe et interne, on incise la membrane obturatrice, on atteint la fosse ischio-rectale par le foramen obturé et l'espace périvésical à travers le muscle élévateur de l'anus.
En cas de paramétrite, la voie d'abord est choisie en fonction de la direction de propagation du processus : en cas d'infiltration de la paroi abdominale antérieure, incision au-dessus du ligament inguinal avec pénétration dans l'espace prépéritonéal ; si le processus se dirige vers le dôme vaginal, voie vaginale. La paramétrite latérale présente un risque de lésion de l'artère utérine et de l'uretère.
Les abcès de l'espace de Douglas sont incisés par voie rectale ou par le cul-de-sac vaginal postérieur : après dilatation du sphincter ou exposition du dôme à l'aide de spéculums, une ponction à l'aiguille épaisse est réalisée dans la zone la plus bombée, la cavité est ouverte le long de l'aiguille et drainée.
Chirurgie de la vessie
La ponction sus-pubienne est indiquée en cas de rétention aiguë d'urine lorsque le cathétérisme est impossible (par exemple, en cas de cancer de la prostate). L'aiguille est introduite sur la ligne blanche à 2–3 cm au-dessus de la symphyse pubienne, en traversant le fascia transversal, l'espace prévésical et la paroi antérieure de la vessie.
La cystotomie (taille haute) est réalisée en cas de calculs, de polypes ou de corps étrangers. La vessie est préalablement remplie par sonde pour refouler le péritoine vers le haut. Après laparotomie sous-ombilicale médiane, les muscles grands droits sont écartés, l'espace rétropubien est exposé, deux fils de traction sont placés sur la paroi antérieure de la vessie, celle-ci est ouverte, le contenu pathologique est retiré et la plaie est suturée par un surjet sous-muqueux avec péritonisation.
La cystostomie est la création d'une dérivation en cas de rupture de l'urètre ou de la paroi antérieure de la vessie. Elle peut être temporaire (avec suture de la paroi vésicale au péritoine pariétal — cystopexie) ou définitive en « canon de fusil » (la muqueuse vésicale est suturée à la peau).
Chirurgie des organes génitaux féminins
En cas de grossesse extra-utérine tubaire, la salpingectomie est le plus souvent pratiquée. Voie d'abord de Pfannenstiel, deux pinces sont posées sur la trompe utérine — du côté utérin en englobant le méso-salpinx et du côté opposé —, la trompe est sectionnée et le moignon est péritonisé par le ligament rond de l'utérus.
La résection cunéiforme de l'ovaire est indiquée en cas de syndrome des ovaires polychystiques : excision d'une zone tissulaire en coin sur la surface faisant face à la cavité péritonéale, avec suture obligatoire de la plaie par des points séparés.
L'amputation subtotale de l'utérus (hystérectomie supracervicale) est réalisée en cas de myome. L'utérus est fixé avec des pinces de Museux, les ligaments ronds, les trompes utérines, les ligaments propres des ovaires et les vaisseaux sont ligaturés et sectionnés, le corps utérin est sectionné en cône, et le moignon cervical est suturé par un point en 8 sans englober la muqueuse du canal isthmique/cervical. En cas d'amputation avec annexectomie, la technique est complétée par la section des annexes.
L'hystérectomie totale (extirpation de l'utérus) est indiquée dans les processus oncologiques. La différence clé par rapport à l'amputation est l'ablation de l'utérus avec la portion vaginale du col en un seul bloc. La section de la portion vaginale du col est réalisée par voie vaginale.
Césarienne
Intervention chirurgicale consistant à extraire le fœtus et le placenta de l'utérus gravide en contournant le col de l'utérus. Elle peut être programmée (bassin étriqué, placenta praevia) ou en urgence (hématome rétro-placentaire). La condition préalable obligatoire est un fœtus vivant.
Une voie d'abord de Pfannenstiel est réalisée, l'aponévrose est incisée transversalement, les muscles grands droits sont écartés, le péritoine est ouvert moussemment. L'utérus est pivoté vers la gauche pour protéger le bord gauche et le paquet vasculo-nerveux. Le repli vésico-utérin est incisé 2 à 3 cm au-dessus de sa transition transversale, exposant le segment inférieur. Une incision transversale de Goussaïkov d'une longueur de 1 cm est pratiquée, puis élargie avec les index. Après l'extraction du fœtus et la délivrance du placenta, la paroi utérine est suturée par un surjet ou des points séparés avec péritonisation par le repli vésico-utérin.
Paraproctite et son traitement chirurgical
La paraproctite est une inflammation du tissu cellulaire péri-rectal. Classification selon la localisation : sous-cutanée, sous-muqueuse, ischio-rectale, pelvi-rectale, rétro-rectale. Le traitement consiste à ouvrir et drainer l'abcès et à éliminer le trajet fistuleux reliant la cavité au rectum.
- Une incision radiale est utilisée pour les formes sous-cutanées et sous-muqueuses avec un abcès superficiel.
- Une incision semi-lunaire est utilisée pour les formes pelvi-rectales, ischio-rectales et rétro-rectales pour un abord profond tout en minimisant le risque de lésion du rectum.
- En cas de paraproctite sous-cutanée, l'incision est pratiquée au-dessus de la zone de fluctuation, à 3 cm de l'anus pour ne pas léser le sphincter externe.
- En cas de forme pelvi-rectale, le muscle élévateur de l'anus est incisé ; chez la femme, un drainage par le cul-de-sac vaginal postérieur est toléré.
La paraproctite chronique se caractérise par la présence d'un trajet fistuleux formé. Les fistules peuvent être totales, externes incomplètes ou internes, simples rectilignes ou complexes avec des cavités.
Chirurgie de la pathologie des organes génitaux masculins
La cryptorchidie est l'absence de testicule dans le boursin scrotal en raison d'un trouble de la descente. La position haute du testicule présente un risque d'atrophie et de transformation maligne en raison d'une température inadaptée. L'orchidopexie est réalisée en un temps selon Ombrédanne ou en deux temps selon Hertzen. Dans la méthode de Hertzen, le testicule est fixé au fascia lata de la cuisse, formant une anastomose fémoro-scrotale qui est sectionnée 3 à 4 mois plus tard.
L'hydrocèle (épanchement péritonéo-testiculaire) est une accumulation de liquide séreux entre les feuillets de la tunique vaginale. L'intervention de Winkelmann est pratiquée : la paroi antérieure du canal inguinal est incisée, la tumeur hydrocélique est extériorisée, la tunique vaginale est ouverte, la portion proximale du canal péritonéo-vaginal est ligaturée, et la tunique est éversée (surface séreuse vers l'extérieur) et suturée derrière le testicule.
Le phimosis est un rétrécissement de l'orifice du prépuces, pouvant être congénital ou acquis. La paraphimosis est l'étranglement du gland du pénis par le prépuce entraînant des troubles circulatoires ; elle nécessite une intervention urgente. La principale méthode chirurgicale est la circoncision (excision circulaire du prépuces) avec deux incisions circulaires et une suture des berges au catgut.
Points clés
- Les phlegmons pelviens sont drainés par la paroi abdominale antérieure, le cul-de-sac vaginal postérieur ou par la méthode de Bouialski-MacWhorter à travers le foramen obturé.
- La cystotomie est de préférence réalisée par voie sous-péritonéale après remplissage de la vessie pour refouler le péritoine.
- En cas de grossesse extra-utérine tubaire, le traitement standard est la salpingectomie avec péritonisation du moignon par le ligament rond de l'utérus.
- L'amputation de l'utérus préserve la portion vaginale du col, tandis que l'extirpation l'enlève en un seul bloc.
- La césarienne dans le segment inférieur est réalisée par une incision transversale de Goussaïkov après incision du repli vésico-utérin.
- Le choix de l'incision en cas de paraparoctite (radiale ou semi-lunaire) est déterminé par la profondeur de l'abcès.
- L'abaissement du testicule en cas de cryptorchidie est obligatoire en raison du risque d'atrophie et de malignité ; les techniques d'Ombrédanne et de Hertzen sont utilisées.
- La paraphimosis est une urgence médicale nécessitant une circoncision immédiate pour prévenir la nécrose.