Bêta-2-agonistes
Les bêta-2-agonistes assurent une relaxation sélective des muscles lisses des voies respiratoires, élargissant la lumière des bronches. En cas d'utilisation prolongée et non contrôlée, les récepteurs perdent leur sensibilité aux médicaments, c'est pourquoi un contrôle du régime d'inhalation est nécessaire.
Les médicaments sont divisés en deux catégories :
- Les bêta-2-agonistes à courte durée d'action (SABA) sont des médicaments de secours. Début d'action en 3 à 5 minutes, pic en 60 à 90 minutes après l'inhlation. La fréquence d'utilisation des SABA sert de marqueur du contrôle de l'asthme : plus le patient utilise son inhalateur souvent, moins la maladie est contrôlée.
- Les bêta-2-agonistes à longue durée d'action (LABA) font partie du traitement de fond en association avec les corticostéroïdes inhalés. Ils ne sont pas utilisés en monothérapie car ils ne traitent pas l'inflammation. Ils ne sont pas non plus utilisés comme médicaments de secours en raison du pic d'action tardif. L'exception est le formotérol, qui commence à agir en 3 à 5 minutes et possède un effet prolongé.
Médicaments anticholinergiques
Mécanisme d'action : blocage des réflexes bronchoconstricteurs par compétition avec l'acétylcholine sur les récepteurs muscariniques.
- Les anticholinergiques à courte durée d'action (bromure d'ipratropium) étaient auparavant utilisés pour soulager les crises, mais ils sont inférieurs en efficacité aux bêta-2-agonistes et ne sont plus utilisés à cette fin aujourd'hui.
- Les anticholinergiques à longue durée d'action (bromure de tiotropium) sont principalement utilisés dans la BPCO. Dans l'asthme bronchique, il s'agit d'un traitement de deuxième intention en association avec les LABA et les CSI, ainsi que dans le phénotype « chevauchement asthme-BPCO » (ACOS).
Glucocorticoïdes inhalés
Les corticostéroïdes inhalés (CSI) possèdent une action anti-inflammatoire très puissante, notamment en réduisant la production d'immunoglobuline E. Contrairement aux corticoïdes oraux, les CSI sont dépourvus de la plupart des effets secondaires systémiques s'ils sont utilisés correctement, ce qui est important à expliquer aux patients.
La monothérapie par CSI est utilisée au premier palier du traitement. Aux paliers suivants, les CSI sont utilisés en associations fixes avec les LABA. Il existe également des associations fixes triples : CSI + LABA + anticholinergique à longue durée d'action.
Le régime à inhalateur unique (thérapie SMART) revêt une importance particulière — par exemple, l'association budésonide + formotérol : le patient utilise le médicament comme traitement de fond (matin et soir) et s'en sert également pour soulager les crises lorsqu'elles surviennent au cours de la journée.
Antagonistes des récepteurs des leucotriènes
Le groupe comprend le montélukast et le zafirlukast. L'action bronchodilatatrice est réalisée par une action sur le métabolisme de l'acide arachidonique, mais l'effet est relativement faible — inférieur même à la monothérapie par CSI à faible dose.
Les médicaments sont indiqués dans l'asthme léger et présentent des avantages dans des situations cliniques particulières :
- asthme à l'aspirine ;
- asthme d'effort ;
- asthme induit par le froid.
Inhibiteurs de la phosphodiestérase
Les médicaments du groupe de la théophylline étaient auparavant largement utilisés dans l'asthme bronchique et la BPCO. Actuellement, leur utilisation est fortement limitée en raison d'une fourchette thérapeutique étroite : le nombre et la gravité des effets secondaires dépassent souvent le bénéfice attendu. Néanmoins, le médicament reste recommandé dans les cas d'asthme difficile à contrôler : l'ajout à une association fixe peut améliorer le contrôle de la maladie.
Thérapie ciblée (génie génétique)
Les médicaments biologiques sont utilisés exclusivement dans l'asthme sévère non contrôlé, répondant mal au traitement standard. Les restrictions sont liées au coût élevé et à la relative nouveauté de ces agents.
On distingue deux axes principaux :
- La thérapie anti-IgE — l'omalizumab (utilisé depuis 2003), lie l'immunoglobuline E libre et réduit l'inflammation.
- La thérapie anti-interleukine — médicaments ciblant les cytokines inflammatoires clés (IL-5, IL-4, IL-13).
L'éventail des médicaments issus du génie génétique s'élargit chaque année, ce qui améliore le pronostic et la qualité de vie des patients souffrant d'asthme sévère.
Points clés
- Les SABA sont des médicaments de secours ; la fréquence de leur utilisation reflète le niveau de contrôle de l'asthme.
- Les LABA ne sont pas utilisés en monothérapie ni comme moyens de soulagement rapide des crises.
- Les CSI sont la base du traitement anti-inflammatoire de fond ; dans les schémas modernes, ils sont principalement utilisés en associations fixes.
- Le régime à inhalateur unique (budésonide + formotérol) associe traitement de fond et traitement de crise.
- Les antagonistes des leucotriènes sont particulièrement utiles dans l'asthme à l'aspirine, l'asthme d'effort et l'asthme induit par le froid.
- Le bromure de tiotropium est un médicament de deuxième intention dans l'asthme sévère et le phénotype asthme-BPCO.
- Les théophyllines ont un usage limité en raison d'une fenêtre thérapeutique étroite.
- La thérapie ciblée (omalizumab, anti-IL) est une réserve pour l'asthme sévère non contrôlé.