Cuadro clínico y evaluación de la gravedad de la exacerbación
El ataque clásico de AB incluye tos paroxística, signos de hiperinsuflación pulmonar y disnea espiratoria con sibilancias audibles a distancia. La gravedad de la afección se evalúa según varios parámetros:
- Exacerbación leve: disnea leve, sibilancias audibles al final de la espiración. El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y el pico flujo espiratorio (PEF) son > 80%, la saturación > 95%. Actividad y habla conservadas.
- Moderada: se forma una clara disnea espiratoria con participación de la musculatura accesoria. VEF1 y PEF entre 60–80%, la saturación cae al 91–95%. El paciente habla en frases entrecortadas, hay presencia de agitación psicomotriz.
- Grave: disnea intensa, ortopnea, sibilancias audibles y taquicardia. VEF1 y PEF < 60%, saturación < 90% (hipoxemia marcada). El habla está muy dificultada, es característico el «pánico respiratorio».
- Estado asmático (extremadamente grave): fase de descompensación. La taquipnea es reemplazada por bradipnea, y la taquicardia por bradicardia, lo que indica agotamiento. Se desarrolla el síndrome de «pulmón silencioso» (debido al espasmo crítico, las sibilancias no se transmiten), respiración toracoabdominal paradójica. La presión parcial de dióxido de carbono (paCO2) supera los 45 mm Hg, el conocimiento se deprime hasta el coma. La realización de la maniobra de espiración forzada es imposible.
Características del curso clínico y diagnóstico en niños menores de 5 años
En los primeros años de vida, la AB a menudo se esconde bajo «máscaras» (bronquiolitis aguda, bronquitis obstructiva) o se manifiesta en forma de equivalentes: tos nocturna que provoca despertares o síndrome obstructivo prolongado.
El diagnóstico en preescolares se basa en los criterios de la GINA:
- Especificidad de los desencadenantes: la tos, la disnea y las sibilancias son provocadas por el ejercicio físico, la risa, el llanto o contaminantes (humo de tabaco) sin relación con una infección respiratoria aguda evidente.
- Disminución de la tolerancia al esfuerzo: el niño se fatiga rápidamente al caminar, pide brazos, es menos activo en los juegos.
- Antecedentes personales patológicos: presencia de atopia concomitante en el niño o AB en familiares cercanos.
- Diagnóstico ex juvantibus: prescripción de un tratamiento de prueba con glucocorticoides inhalados (GCI) a dosis bajas y agonistas beta-2 de acción corta (SABA). La mejoría clínica en 2–3 meses y la reaparición de los síntomas tras suspender la terapia confirman el diagnóstico.
Estudios instrumentales y de laboratorio
Para confirmar el diagnóstico en niños mayores de 6 años, se utilizan métodos objetivos de evaluación de la función respiratoria (FR):
- Espirometría: detecta un patrón obstructivo —disminución del VEF1, del índice de Tiffeneau (VEF1/FVC) y del PEF con una capacidad vital forzada (FVC) normal o disminuida. Para confirmar la reversibilidad de la obstrucción, se realizan pruebas funcionales con un broncodilatador y ejercicio físico.
- Espirometría de flujo máximo (Peak Flow): monitoreo domiciliario rutinario del PEF (mañana y noche) para el control de la enfermedad.
El análisis de sangre a menudo revela eosinofilia moderada. Para monitorear la actividad de la inflamación eosinofílica, se mide la fracción de óxido nítrico en el aire exhalado (FeNO) y se cuentan los eosinófilos en el esputo. El estudio alergológico incluye pruebas cutáneas y la determinación de los niveles de IgE total y específica. La radiografía de tórax no está indicada de forma rutinaria, aunque en ella se pueden encontrar signos de hiperinsuflación e infiltración peribronquial.
Predictores de AB y diagnóstico diferencial
A una edad temprana, la obstrucción bronquial suele ser transitoria (pasajera), está asociada a características anatómico-fisiológicas y desaparece por sí sola a los 5 años. La AB verdadera se caracteriza por un curso crónico, episodios de obstrucción más de 3 veces al año, tos nocturna y un inicio posterior a los 3 años.
Para evaluar el riesgo de transformación de la obstrucción temprana en AB persistente, se utilizan predictores:
- Un factor de riesgo mayor: antecedentes familiares de AB o presencia de atopia en el niño.
- Dos factores de riesgo menores: eosinofilia en sangre, rinitis alérgica o episodios de sibilancias (respiración ruidosa) fuera de las infecciones respiratorias agudas.
Al establecer el diagnóstico, es necesario excluir otras causas del síndrome obstructivo: aspiración de cuerpos extraños, fibrosis quística, displasia broncopulmonar, discinesia ciliar primaria, anomalías vasculares y del árbol bronquial.
Para recordar los criterios de gravedad de la exacerbación según los indicadores de VEF1 y PEF, utilice el «salto del 20%»: más del 80% — leve, del 60 al 80% — moderada, menos del 60% — grave.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué es el «pulmón silencioso» y cuándo se produce?
Es un estado patológico en el cual, debido a una constricción bronquial crítica, los ruidos respiratorios y las sibilancias dejan de auscultarse. Es un signo ominoso de estado asmático.
¿A partir de qué edad se le puede realizar una espirometría a un niño?
La espirometría para detectar el patrón obstructivo se prescribe de forma rutinaria y se evalúa de manera confiable en niños a partir de los 6 años.
¿Cómo funciona el diagnóstico ex juvantibus en el asma?
Al niño (generalmente menor de 5 años) se le prescribe un ciclo de prueba de terapia de control (GCI + SABA). La mejoría del bienestar en un plazo de 2 a 3 meses y el posterior empeoramiento tras suspender los fármacos confirman el diagnóstico.
Qué más repasar sobre el tema
- El concepto de la marcha atópica y la relación de la AB con la rinitis alérgica
- Mecanismos de formación del síndrome obstructivo transitorio en lactantes
- Clasificación de la gravedad de la AB persistente (frecuencia de los síntomas)
- Pruebas funcionales con broncodilatador y ejercicio físico
- Diagnóstico diferencial de la obstrucción: desde la fibrosis quística hasta las malformaciones vasculares
Estudia el tema completo en el curso «Pediatría»
Aquí tienes un resumen. En el curso encontrarás todo lo que preguntan en clase y en el examen.
- Guía metodológica completa sobre el tema «Asma bronquial: clínica y diagnóstico» y otras 3 738 páginas de la asignatura
- Ejercicios y pruebas después de cada tema, igual que en el examen práctico
- El tutor de IA responderá a tus preguntas sobre el tema en cualquier momento
- 71 videoclases de la asignatura
Otros temas de la sección «Capítulo 5. Enfermedades alérgicas»
Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.