Leiomioma uterino: macroscopía y topografía
La etiología del desarrollo del mioma uterino no está completamente clara, sin embargo, se ha establecido una relación directa con estados en los que se observa un exceso de estrógenos. Estas neoplasias se localizan predominantemente en el cuerpo y la región del fondo uterino, formando nódulos solitarios o, en la gran mayoría de los casos, múltiples. El tamaño de los tumores puede variar en un amplio rango.
Macroscópicamente, el tumor benigno se presenta como un nódulo de forma redondeada con límites claros que lo separan de manera fiable del tejido miometrial sano. Al corte, el tejido tiene un color blanco grisáceo y una estructura fibrosa característica. Dependiendo de su relación con las capas de la pared uterina, se distinguen tres tipos principales de leiomiomas:
- Nódulos submucosos: se desarrollan en estrecha relación con la membrana mucosa. Son una fuente frecuente de hemorragias uterinas. Si el nódulo se localiza en la región del orificio cervical interno, puede provocar contracciones uterinas, lo que lleva a la dilatación del canal cervical y a la salida («nacimiento») del tumor hacia la vagina. Estos nódulos son especialmente propensos a la infección rápida y a la necrosis.
- Leiomiomas subserosos: crecen hacia la membrana serosa, uniéndose al cuerpo uterino mediante una base ancha o formando un pedículo vascular delgado. La presencia de un pedículo hace que el nódulo sea móvil, pero crea un alto riesgo de torsión, lo que inevitablemente conduce a cambios necróticos en los tejidos.
- Leiomiomas intramurales: se forman directamente en el espesor de la capa muscular del útero.
Variedades histológicas de los leiomiomas
El cuadro microscópico de los tumores de músculo liso es variado. La variante básica es el leiomioma simple (leiomyoma simplex), formado por fascículos de células de músculo liso que se disponen en diferentes direcciones. Las células presentan un citoplasma eosinófilo amplio y núcleos monomorfos alargados con cromatina fina. Las mitosis están ausentes o son escasas. El estroma contiene una cantidad variable de tejido conjuntivo; cuando este abunda, se habla de fibromioma.
Variantes histológicas especiales:
- Leiomioma celular: se distingue por una alta densidad de células de músculo liso pequeñas, con citoplasma escaso y un escaso desarrollo de tejido conjuntivo.
- Leiomioma epitelioide: macroscópicamente es un nódulo blando de color amarillo. Incluye tres subtipos: leiomioblastoma (células redondeadas con núcleos excéntricos), de células claras (células poligonales ricas en glucógeno) y plexiforme (fascículos de células pequeñas en un estroma hialinizado). Los subtipos a menudo se combinan.
- Leiomioma atípico (estridente): contiene células gigantes de tipo simplastoide con núcleos hipercromáticos y un abundante citoplasma granular. A pesar de la atipia nuclear, no se observan mitosis patológicas.
- Leiomioma mitoticamente activo: se caracteriza por una proliferación aumentada (5–9 mitosis por 10 campos de gran aumento) sin signos de atipia celular.
- Lipoleiomioma: contiene células adiposas maduras, es raro y se presenta principalmente en la posmenopausia.
Dentro de los nódulos pueden desarrollarse cambios patológicos secundarios: hialinización, distrofia mixomatosa o mucoide, calcificación, transformación quística y adiposa, necrosis y hemorragias.
Leiomiosarcoma: criterios de malignidad
El leiomiosarcoma representa aproximadamente el 1% de todas las neoplasias malignas del cuerpo uterino. Una característica patogénica crucial: el tumor suele originarse de forma primaria (de novo) y no como resultado de la malignización de un mioma benigno previo.
Macroscópicamente, el leiomiosarcoma se presenta como un nódulo mal delimitado y de consistencia blanda. La superficie de corte es variegada, variando de gris-amarilla a rosa, con focos pronunciados de hemorragia y necrosis.
Microscópicamente (incluyendo las variantes epitelioide y mixoide), se identifican grandes células fusiformes con núcleos marcadamente atípicos, cromatina gruesa y nucléolos prominentes. Se observan células gigantes multinucleadas, un estroma colágeno escaso y una invasión significativa en el miometrio y los vasos sanguíneos.
Criterios diagnósticos clave del sarcoma:
- Presencia de $\ge$ 10 mitosis por 10 campos de gran aumento.
- O bien presencia de $\ge$ 5 mitosis por 10 campos de gran aumento en combinación con una atipia celular pronunciada (incluyendo mitosis patológicas).
El pronóstico del leiomiosarcoma es desfavorable: la neoplasia produce metástasis por vía hematógena de forma precoz y recidiva con frecuencia. La supervivencia a cinco años no supera el 40%.
Endometriosis
La endometriosis (endometriosis) constituye un proceso patológico en el cual se forman focos ectópicos de tejido estructuralmente análogo al endometrio, muy lejos de su localización normal.
Esta enfermedad se presenta en el 10–15% de las mujeres en edad reproductiva. En la estructura general de la morbilidad ginecológica, la endometriosis ocupa firmemente el tercer lugar, por detrás de las enfermedades inflamatorias y los miomas uterinos. Su prevalencia es especialmente alta entre las pacientes con infertilidad, ya que la patología se diagnostica en una de cada dos pacientes de este tipo.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué enfermedades inflamatorias de los órganos genitales femeninos se consideran específicas?
Las enfermedades inflamatorias específicas de los órganos genitales femeninos incluyen las infecciones de transmisión sexual (ITS) y la tuberculosis.
- Gonorrea: causa uretritis gonocócica, salpingitis, endocervicitis purulenta, bartolinitis y abscesos tuboováricos.
- Clamidia genital: conduce al desarrollo de vestibulitis, bartolinitis catarral, salpingoooforitis y endometritis.
- Tuberculosis: se manifiesta en forma de afectación de las trompas de Falopio (salpingitis).
¿Qué teorías existen sobre el origen de la endometriosis?
El origen de la endometriosis se explica mediante varias teorías principales, ya que no se ha establecido la etiología exacta de esta enfermedad multifactorial.
- Teoría de la implantación (teoría de la menstruación retrógrada): desplazamiento del endometrio a través de las trompas de Falopio hacia la cavidad abdominal durante la menstruación, con su posterior implantación.
- Teoría metaplásica: transformación de diversos tejidos (epitelio celómico, mesotelio peritoneal) en tejido de tipo endometrial.
- Teoría embrionaria (disontogenética): formación de tejido a partir de restos embrionarios del conducto de Müller localizados de manera anómala.
- Teoría disgormonal: desarrollo de la patología sobre un fondo de alteraciones hormonales.
- Teoría de la alteración del equilibrio inmunitario: fallo en los mecanismos de destrucción de las células ectópicas por parte de los macrófagos y las células NK.
¿Qué tipos de endometritis se distinguen según el carácter de su curso y el cuadro morfológico?
Según el carácter de su evolución, se distinguen la endometritis aguda y la crónica, las cuales difieren sustancialmente en su cuadro morfológico.
| Tipo de endometritis | Cuadro morfológico |
|---|---|
| Endometritis aguda | Infiltración de la membrana mucosa por leucocitos polimorfonucleares. El proceso suele ir acompañado de necrosis tisular masiva. |
| Endometritis crónica | Infiltración linfomacrofágica del tejido endometrial, presencia de células plasmáticas, así como esclerosis del estroma y de las paredes vasculares. |
Para el diagnóstico diferencial del sarcoma uterino, recuerde la «regla de los diez»: la malignidad se confirma si se encuentran 10 mitosis por 10 campos de gran aumento.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo diferenciar el leiomioma celular o mitóticamente activo del leiomiosarcoma?
En los leiomiomas benignos, a pesar de la alta densidad celular o de la presencia de 5–9 mitosis, están totalmente ausentes los signos de atipia celular, las mitosis patológicas y los focos de necrosis de coagulación.
¿Qué complicación clínica es característica de los leiomiomas submucosos?
Cuando se localizan en la región del orificio cervical interno, provocan contracciones uterinas, lo que puede dar lugar a la dilatación del canal cervical y al «nacimiento» del tumor en la vagina.
¿Se desarrolla el leiomiosarcoma a partir de un mioma benigno preexistente?
En la gran mayoría de los casos, el leiomiosarcoma surge *de novo*, es decir, de forma primaria, y no está relacionado con la transformación maligna de nódulos miomatosos benignos.
Qué más repasar sobre el tema
- Diferencias macroscópicas entre el leiomioma simple y el epitelioide
- Mecanismos de formación de cambios distróficos secundarios en los nódulos miomatosos
- Estructura histológica del leiomioma plexiforme y de células claras
- Método de recuento de figuras mitóticas en el diagnóstico diferencial de los tumores de músculo liso
- Patogénesis de la infertilidad en el contexto del desarrollo de focos de endometriosis
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