Cuadro clínico de la radiculopatía a nivel de LIV
La lesión de la raíz a nivel de la cuarta vértebra lumbar genera un déficit neurológico específico. Los pacientes refieren dolor intenso y parestesias localizados en la cara anterorespiratoria del muslo, y a veces pueden descender más, abarcando la cara interna de la pierna.
En el estatus neurológico se detectan los siguientes cambios:
- El área de hipoestesia (disminución de la sensibilidad) se corresponde estrictamente con la zona de distribución del dolor.
- Se observa una abolición completa del reflejo rotuliano.
- Se produce debilidad muscular, que afecta principalmente al músculo cuádriceps femoral (m. quadriceps femoris).
Para confirmar el diagnóstico, es necesario realizar una TC o RM de la columna lumbar. El objetivo principal de la neuroimagen es detectar una hernia de disco intervertebral, así como descartar causas raras pero peligrosas de radiculopatía (aproximadamente en el 1% de los casos, la compresión puede ser causada por tumores de la médula espinal o de los cuerpos vertebrales).
Complicaciones: síndrome de la cola de caballo y estenosis lumbar
Las hernias discales masivas a los niveles $L_{IV}-L_V$ y $L_V-S_I$ pueden provocar la compresión de las raíces de la cola de caballo (Cauda equina). Esta complicación rara de la osteocondrosis se manifiesta con dolor agudo simultáneo en ambas piernas, entumecimiento de las extremidades inferiores y de la zona anogenital (se forma la denominada «anestesia en silla de montar»). Un síntoma crítico es la alteración de la función de los órganos pélvicos en forma de incontinencia urinaria y fecal. Esta afección requiere intervención neuroquirúrgica urgente.
Otra variante patológica es la estenosis lumbar, un estrechamiento patológico del canal medular causado por una combinación de hernias, espondiloartrosis y hipertrofia del aparato ligamentoso. El síntoma principal es la claudicación neurógena (caudógena) intermitente.
Diferencias con la claudicación vascular:
- El dolor se extiende desde los glúteos hasta los pies, acompañado de debilidad y alteraciones de la sensibilidad.
- Los síntomas disminuyen en reposo.
- El paciente adopta instintivamente una postura antiálgica: sentado con el torso inclinado hacia adelante (esta posición aumenta el volumen del canal medular y reduce la presión sobre las estructuras nerviosas).
Espondilolistesis como causa de compresión
La espondilolistesis se caracteriza por el deslizamiento de una vértebra suprayacente hacia adelante en relación con la infrayacente. Los niveles de lesión más típicos son el deslizamiento de $L_V$ respecto a $S_I$ o de $L_{IV}$ respecto a $L_V$.
Factores de riesgo para el desarrollo de espondilolistesis:
- Aparición de microfracturas que reducen la resistencia del hueso subcondral.
- Cambios degenerativos pronunciados en las articulaciones y ligamentos de la columna vertebral.
- Obesidade y debilidad del corsé muscular del tronco.
La enfermedad se manifiesta con dolor persistente en la región lumbar baja y limitación de la movilidad. A la palpación, el médico puede determinar un «escalón» característico entre las apófisis espinosas. Los pacientes también desarrollan una lordosis lumbar patológicamente pronunciada. El diagnóstico se confirma mediante métodos de diagnóstico por imagen (radiografía, TC o RM), que permiten medir con precisión el grado de desplazamiento.
Enfoques de tratamiento: terapia conservativa y cirugía
El tratamiento se basa en eliminar la causa principal. En el dolor inespecífico agudo, es importante que el paciente recupere rápidamente la actividad, evitando el reposo en cama (es perjudicial y prolonga la enfermedad). Sin embargo, en la radiculopatía discogénica la táctica cambia: se recomienda un reposo en cama breve para una descarga máxima de la columna y evitar estrictamente las posturas dolorosas.
La farmacoterapia incluye:
- Alivio de la inflamación y el dolor mediante AINE (por ejemplo, aceclofenaco 200 mg/día, diclofenaco 100–150 mg/día o meloxicam 7,5–15 mg/día).
- Alivio del espasmo muscular con relajantes musculares (tizanidina 4–12 mg/día, tolperisona 300–450 mg/día).
- En casos de dolor de alta intensidad, es posible el uso a corto plazo de un opioide débil: el tramadol.
Se utilizan activamente los bloqueos: administración epidural de corticoesteroides y anestésicos en la zona de las raíces afectadas, o inyecciones locales de un anestésico local (por ejemplo, novocaína al 0,5%) en caso de lesión de las articulaciones cigapofisarias.
La extirpación quirúrgica de la hernia está indicada en:
- Compresión de las raíces de la cola de caballo (indicación absoluta).
- Debilidad muscular progresiva en la extremidad.
- Falta absoluta de eficacia de la terapia conservativa adecuadamente seleccionada.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué raíces de los nervios espinales forman anatómicamente la cola de caballo?
La cola de caballo (cauda equina) está formada anatómicamente por un conjunto de raíces de los nervios espinales que emergen de los segmentos lumbares, sacros y coxígeos de la médula espinal. Estas raíces discurren por el espacio subaracnoideo; la piamadre (pia mater) envuelve las raíces nerviosas en este espacio. Las raíces nerviosas se ramifican desde la cola de caballo en el canal central un segmento por encima de su punto de salida y luego emergen a través del agujero intervertebral.
¿Cuáles son los síntomas clínicos de la radiculopatía a nivel de la raíz S1?
Los síntomas clínicos de la radiculopatía a nivel de la raíz S1 incluyen alteraciones dolorosas, sensitivas, motoras y reflejas características.
- Síndrome doloroso — el dolor se irradia desde la región glútea media hacia las regiones posterior o posterolateral del muslo y la pierna, el talón, el borde externo del pie y los dedos IV–V.
- Sensibilidad — aparece hipoestesia en las regiones posterolaterales de la pierna, en el borde externo del pie y en la planta.
- Esfera motora — se observa debilidad e hipotrofia del músculo glúteo mayor (m. gluteus maximus) y del músculo gastronecmio (m. gastrocnemius), así como debilidad del músculo tríceps sural (m. triceps surae) y de los músculos peroneos.
- Reflejos — es característico el descenso o la abolición completa de los reflejos aquiliano y plantar.
¿Qué músculos de la extremidad inferior están inervados por la raíz del nervio espinal L5?
La raíz del nervio espinal L5 inerva varios músculos de la extremidad inferior que aseguran los movimientos del pie y de los dedos. Estos incluyen:
- Músculo extensor largo del dedo gordo (m. extensor hallucis longus) — músculo indicador para dicha raíz.
- Músculo extensor corto de los dedos (m. extensor digitorum brevis) — también es un músculo indicador.
- Grupo muscular peroneal — en caso de lesión de la raíz L5, se produce su debilidad e hipotrofia.
- Músculo tibial posterior — inervado por las raíces L4–L5.
Además, en la inervación participan conjuntamente con otras raíces (L4–S2) el músculo extensor largo de los dedos, el extensor corto del dedo gordo, los músculos peroneos, el músculo tríceps sural, así como los músculos flexores largos de los dedos y del dedo gordo del pie.
¿Cuáles son los grados de gravedad de la espondilolistesis según la clasificación de Meyerding?
Según la clasificación de Meyerding (Meyerding grading system), el grado de espondilolistesis se determina dividiendo el diámetro anteroposterior de la plataforma superior de la vértebra infrayacente en cuartos. Dependiendo de la magnitud del desplazamiento de la vértebra superior, se distinguen cuatro grados:
- Grado I — desplazamiento de 1/4 de la superficie del cuerpo vertebral.
- Grado II — desplazamiento de 1/2 de la superficie.
- Grado III — desplazamiento de 3/4 de la superficie.
- Grado IV — desplazamiento de toda la superficie del cuerpo vertebral.
¿Cuáles son los criterios neuroimagenológicos de la estenosis del canal espinal a nivel lumbar?
Los criterios neuroimagenológicos de la estenosis del canal espinal a nivel lumbar se basan en los datos de TC y RMN.
Según los datos de TC, el canal central se considera estenótico cuando presenta:
- un área de sección transversal menor de 100 mm²;
- un diámetro anteroposterior menor de 10 mm.
En otra guía metodológica, se indica como criterio diagnóstico de la estenosis lumbar un estrechamiento del diámetro anteroposterior del canal espinal menor de 10,5 mm.
Según la clasificación de Benoist para la región lumbar:
- estenosis leve: 12–14 mm;
- estenosis moderada: 10–12 mm;
- estenosis severa: menor de 10 mm.
El criterio por RMN de estenosis significativa es la ausencia de líquido cefalorraquídeo a nivel del estrechamiento.
Preguntas de clases y exámenes
¿Se le puede indicar reposo en cama estricto a un paciente con dolor lumbar agudo?
En caso de dolor agudo inespecífico, el reposo en cama está categóricamente desaconsejado, ya que prolonga la duración de la enfermedad; es importante mantenerse activo. Sin embargo, en la radiculopatía discal específica, un breve periodo de reposo en cama es admisible para descargar la zona afectada.
¿Cómo diferenciar la claudicación intermitente neurógena de la vascular?
En la claudicación neurógena debida a estenosis, el dolor se irradia desde los glúteos hacia abajo hasta los pies, acompañado de alteraciones sensitivas y debilidad. Es característico el alivio del dolor en una postura álgica específica: sentado con el tronco inclinado hacia adelante.
¿Qué hacer si el tratamiento conservador prescrito no ayuda en el transcurso de un mes?
Si el síndrome doloroso no cede en 1 mes, es necesario realizar un reexamen complementario que incluya hemograma completo, análisis general de orina, así como TC o RMN de columna para descartar radiculopatía u otras causas específicas.
¿Cuáles son las indicaciones absolutas para la intervención neuroquirúrgica en la hernia discal?
La única indicación absoluta es el síndrome de compresión de la cauda equina. Las indicaciones relativas que requieren cirugía incluyen debilidad progresiva en la extremidad y falta de respuesta al tratamiento farmacológico.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica de realización y riesgos de las infiltraciones epidurales con corticosteroides.
- Diagnóstico diferencial entre los tumores medulares y las hernias discales.
- Análisis detallado de las manifestaciones clínicas de la radiculopatía en otros niveles (L5, S1).
- Mecanismos de acción y perfil de seguridad de los diferentes grupos de relajantes musculares.
- Particularidades de la fisioterapia (kinesiología) durante el periodo de remisión del dolor.
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