Elección del método de imagen y signos básicos
Ante un traumatismo agudo de la rodilla, la radiografía convencional sigue siendo el método de diagnóstico inicial. Sin embargo, para precisar la naturaleza de las lesiones se emplean activamente métodos tomográficos:
- Tomografía computarizada (TC): es una herramienta valiosa para la búsqueda de fragmentos óseos separados y la evaluación exacta del grado de desplazamiento en fracturas intraarticulares (por ejemplo, en fracturas del cóndilo tibial medial).
- Resonancia magnética (RM): es el método de elección en la exploración de la articulación fuera de la fase aguda del traumatismo. Permite estudiar en detalle el estado de los meniscos, ligamentos, tendones y cartílagos articulares.
Uno de los signos radiológicos más importantes es el lipohemartrosis (lipohaemarthrosis), que consiste en la aparición en la cavidad articular de niveles líquidos de distinta densidad debido a la acumulación de sangre y grasa procedente de la médula ósea. Su presencia en los tomogramas sagitales o radiografías constituye un signo estricto de lesión intraarticular.
Características de las lesiones de los ligamentos cruzados
En pacientes adultos y adolescentes mayores, una consecuencia típica de la hiperextensión forzada (hyperextension) con rotación de la pierna es la rotura del ligamento cruzado anterior (LCA). En los niños más pequeños la biomecánica es diferente: la resistencia a la tracción del propio ligamento supera significativamente la resistencia del tejido óseo inmaduro.
Como resultado se produce la avulsión de la eminencia intercondílea tibial (avulsion of the tibial spine). En las radiografías estándar anteroposterior y lateral se visualiza un fragmento óseo separado en la cavidad articular. Para una evaluación más profunda del grado de desplazamiento y rotación, es aconsejable utilizar la TC o la RM.
Fracturas osteocondrales y osteocondritis disecante
Ante una carga de compresión axial sobre el fémur o en el contexto de una luxación lateral traumática de la rótula (lateral dislocation of the patella), en los niños pueden producirse fracturas osteocondrales (osteochondral fractures). En este caso, la línea de fractura atraviesa el hueso subcondral del cóndilo femoral lateral (lateral femoral condyle) o de la rótula, formando un pequeño fragmento libre en la cavidad articular.
Una localización similar presenta la osteocondritis disecante (osteochondritis dissecans), que representa un defecto de la región subcondral del fémur distal (con mayor frecuencia en la superficie posterolateral del cóndilo medial). Se considera que surge debido a la necrosis del hueso subcondral a consecuencia de microtraumatismos crónicos y sobrecargas.
- En las radiografías: la patología se observa como una zona de radiotransparencia ovalada (lucency), adyacente directamente al margen articular.
- En la RM: el estudio se realiza de forma rutinaria y evolutiva para evaluar la estabilidad del fragmento, detallar el defecto y detectar la zona de edema del tejido óseo subyacente (bone oedema).
Lesiones y patologías rotulianas
Las fracturas de la rótula (patella) son infrecuentes en la práctica pediátrica. Cuando ocurren, suelen ser de carácter transverso (transverse) o conminuto (comminuted). La mayor dificultad diagnóstica la presentan las fracturas por avulsión del tipo en manga — sleeve fractures.
En esta lesión se produce la avulsión del polo inferior de la rótula: del hueso se separa una pequeña parte de periostio osificado (periosteum), llevándose consigo una gran masa de cartílago no osificado y elementos del retináculo rotuliano (retinaculum). En una radiografía convencional, el médico solo puede notar un fragmento óseo diminuto, subestimando erróneamente la gravedad de la lesión. La verdadera magnitud del daño y el defecto de partes blandas se visualizan adecuadamente solo mediante RM.
Además, en los adolescentes se diagnostican con frecuencia luxaciones recidivantes de la rótula (recurrent patellar dislocations), que se desarrollan en el contexto de inestabilidad de la articulación patelofemoral y se acompañan de lesiones en los ligamentos correspondientes.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son los criterios directos de RM para la inestabilidad del fragmento osteocondral en la osteocondritis disecante de la rodilla?
El criterio directo de RM que indica la inestabilidad del fragmento osteocondral en la osteocondritis disecante (osteochondritis dissecans) es la presencia de una intensidad de señal líquida en su base. Adicionalmente, durante la artrografía, un signo de inestabilidad es la extravasación de contraste alrededor del fragmento. A su vez, un signo fiable de estabilidad de la lesión es la preservación de la integridad del cartílago articular de revestimiento. Para detectar lesiones ocultas radiológicamente y evaluar el grado de los defectos osteocondrales se emplean métodos de imagen transversales, incluyendo la RM convencional y la RM-artrografía.
¿Qué proyecciones radiológicas especiales se emplean para visualizar luxaciones y fracturas verticales de la rótula?
Para visualizar luxaciones y fracturas verticales de la rótula se emplea una proyección axial adicional (skyline view). Esta permite detectar fácilmente fracturas verticales que se visualizan con dificultad en las radiografías estándar, así como descubrir pequeños fragmentos osteocondrales o de avulsión en las luxaciones. La proyección axial de la rótula puede realizarse en decúbito supino o mediante radiografía funcional en carga (bipedestación). Asimismo, en las luxaciones, en la proyección lateral se puede identificar un fragmento óseo curvilíneo en la región anterior de la articulación, que no es visible en la proyección anteroposterior.
¿Qué es la fractura de Segond (Segond fracture) y de qué lesión de estructuras intraarticulares es marcador?
La fractura de Segond (Segond fracture) es una fractura por avulsión (avulsion fracture) del margen lateral del cóndilo tibial lateral en el sitio de inserción de la cápsula articular. Surge ante un mecanismo de traumatismo en varo forzado debido a la tensión del ligamento capsular lateral. En la radiografía se visualiza como un pequeño fragmento óseo adyacente a la parte anterolateral superior de la tibia. Dicha fractura es un signo patognomónico de lesión grave de la rodilla y actúa como marcador de las siguientes lesiones:
- Rotura del ligamento cruzado anterior (LCA): la probabilidad es del 75% al 100%.
- Rotura del menisco medial: acompaña frecuentemente a la lesión.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué en los niños pequeños rara vez se diagnostica la rotura clásica del LCA?
En los niños, la resistencia del aparato ligamentoso es mayor que la del hueso. Ante un traumatismo, el ligamento no se rompe, sino que arranca un fragmento óseo: se produce una avulsión de la eminencia intercondílea de la tibia.
¿Qué significa el signo de lipohemartrosis?
Es una acumulación de sangre y grasa en la cavidad articular que se separan por densidad. Su detección es un signo estricto de la presencia de una lesión intraarticular.
¿Cuál es el peligro de la fractura en manga (*sleeve fracture*) de la rótula?
En la radiografía solo se arranca una pequeña porción de periostio que es casi imperceptible, mientras que la masa principal arrancada consiste en cartílago no osificado invisible a los rayos X. Para un diagnóstico preciso es necesaria la RM.
¿Cómo se ve la osteocondritis disecante en una radiografía?
Se visualiza como una zona de radiotransparencia ovalada característica (defecto del hueso subcondral) adyacente al margen articular, más frecuentemente en la región del cóndilo medial del fémur.
Qué más repasar sobre el tema
- Fracturas por estrés de la tibia proximal en adolescentes
- Evaluación de la estabilidad de los defectos osteocondrales mediante RM
- Fracturas ocultas de la diáfisis tibial (fractura de los toddler) y táctica para su búsqueda
- Anatomía y lesiones del retináculo rotuliano
- Diagnóstico diferencial de los centros de osificación accesorios y las fracturas
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