Biomecánica de la extracción de dientes maxilares
La elección de la técnica y el instrumental en el maxilar superior está dictada por la morfología de la corona y la anatomía radicular.
- Incisivos: Presentan una corona en forma de pala. La raíz del incisivo central forma un círculo en su sección transversal, mientras que la del lateral tiene forma elíptica (en sentido mesiodistal) con una ligera curvatura palatina. Para su extracción se emplean fórceps rectos. El vector principal de fuerza son los movimientos de rotación. Para las raíces remanentes se utilizan fórceps en bayoneta o rectos de mordientes convergentes. Las dificultades surgen ante fracturas en el tercio medio o apical, lo que requiere el uso de una pieza de mano quirúrgica.
- Caninos: Se distinguen por una raíz larga, robusta y puntiaguda, cuya sección transversal a nivel del cuello cervical asemeja un triángulo de ángulos redondeados. Extraer un diente con corona íntegra es físicamente complejo. Se aplican predominantemente movimientos de inclinación hacia vestibular en combinación con una ligera rotación.
- Premolares: Poseen una corona bicúspide. El primer premolar suele tener raíz vestibular y palatina, mostrando un óvalo aplastado en sección transversal. El segundo premolar es más frecuentemente unirradicular, recto y con un surco longitudinal. Se extienden mediante el método de luxación en dirección vestibular.
- Molares: Dientes masivos con corona romboidal y tres raíces. Las dos raíces vestibulares forman una bifurcación en la cual se inserta la punta del fórceps en S. El segundo y tercer molar se mueven suavemente hacia vestibular. El primer molar se luxa hacia palatino debido a la presencia de una densa cresta cigomático-alveolar (crista zygomaticoalveolaris) en el aspecto vestibular.
Particularidades del trabajo en la mandíbula
La mandíbula está recubierta por una placa cortical densa y es una estructura móvil. Estos factores exigen el uso de instrumental adicional, como botadores, y una técnica quirúrgica modificada.
- Incisivos inferiores: Los dientes más pequeños con una corona alta en forma de cincel (convexa por vestibular y cóncava por lingual). Raíz única, delgada, aplanada y ovalada en sección transversal. Se emplean fórceps en bayoneta o pico de loro de mordientes estrechos. Se aplica luxación vestibular y una rotación sumamente cuidadosa.
- Terceros molares (cordales): Su extracción reviste complejidad debido a su posición atípica y anatomía radicular impredecible. Se utilizan fórceps en pico de loro curvados por el canto (o por el plano ante una apertura bucal limitada). El vector de luxación inicial se dirige hacia lingual, mientras que la salida del alvéolo se efectúa en dirección vestibular.
Osteogénesis reparativa: cicatrización del alvéolo
Tras la extracción de la raíz, el alvéolo se llena con un coágulo sanguíneo que pronto es reemplazado por tejido de granulación con una densa red vascular. En él actúan activamente leucocitos, fibroblastos y células madre mesenquimales.
El proceso de osteogénesis es desencadenado por las proteínas morfogenéticas óseas (BMP). Bajo su estímulo, las células mesenquimales se diferencian y los osteoblastos comienzan a formar hueso fibrilar primario a partir de las paredes del defecto.
A continuación, tiene lugar la remodelación: los osteoclastos reabsorben el tejido provisional, mientras que los osteoblastos generan hueso laminar maduro. La condición clave para una cicatrización exitosa es una angiogénesis adecuada y una correcta vascularización del sitio quirúrgico.
Complicaciones en la exodoncia
Todas las complicaciones se clasifican según el momento de aparición (intraoperatorias y postoperatorias) y según su extensión (generales y locales).
- Complicaciones generales: Síncope, colapso, crisis hipertensiva. Surgen debido a un estrés severo del paciente, dolor agudo por anestesia insuficiente o maniobras quirúrgicas excesivamente traumáticas. Requieren asistencia inmediata según los algoritmos de soporte vital.
- Complicaciones locales intraoperatorias: La más frecuente es la fractura de la corona o de la raíz. Las causas pueden ser objetivas (caries profunda, anatomía radicular compleja, hueso denso) o iatrogénicas. Los errores del clínico incluyen: falta de coincidencia entre el eje del fórceps y el eje dentario, adaptación superficial de las mordientes (sin profundizar bajo el margen alveolar), así como movimientos de luxación bruscos, violentos y forzados.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué tipos de botadores se emplean para la extracción de raíces dentarias en la mandíbula?
Para la extracción de raíces dentarias en la mandíbula se utilizan botadores angulares y laterales.
- Botador angular: presenta una hoja desviada del eje longitudinal del instrumento en un promedio de 60°, disponible en juegos pares (con la hoja orientada a la izquierda y a la derecha).
- Botador lateral: se emplea en la extracción de raíces de molares; la superficie activa (cóncava) de la hoja se introduce en el espacio periodontal o entre ambas raíces.
¿Qué complicaciones locales postoperatorias se presentan tras la extracción de un diente?
Las complicaciones locales postoperatorias tras la exodoncia incluyen la alveolitis y la hemorragia alveolar.
- Alveolitis: proceso inflamatorio que se desarrolla cuando se altera la retención o se desintegra el coágulo sanguíneo en el alvéolo; se acompaña de dolor persistente, pudiendo presentarse el alvéolo vacío o cubierto por una capa de fibrina grisácea.
- Hemorragia alveolar puede producirse, por ejemplo, tras la fractura de una porción de la tabla alveolar.
La neuralgia odontogénica se describe como una condición posterior a exodoncias traumáticas, pero en las fuentes citadas no se clasifica directamente como una complicación local postoperatoria. El dolor postoperatorio normal no constituye una complicación.
¿Qué instrumental se utiliza para la extracción de dientes inferiores?
Para la exodoncia en la mandíbula se utilizan fórceps en pico de loro y diversos botadores.
- Fórceps en pico de loro curvados por el canto: instrumento principal, subdivididos en aquellos de mordientes convergentes (para raíces) y no convergentes. Para los incisivos se emplean fórceps de mordientes estrechos.
- Fórceps en pico de loro curvados por el plano: se utilizan para la extracción de molares inferiores cuando el paciente presenta apertura bucal limitada.
- Botadores: se emplean rectos (para la luxación del tercer molar inferior), angulares, laterales y en bayoneta (botador de Lecluse).
En algunos casos, para la extracción de raíces de incisivos y caninos inferiores se pueden utilizar fórceps universales en bayoneta.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué el primer molar superior se luxa hacia palatino?
A diferencia del segundo y tercer molar, cuya luxación se realiza hacia vestibular, el primer molar se luxa hacia palatino. Esto se debe a que en la superficie vestibular de dicha zona se localiza una formación ósea muy densa: la cresta cigomático-alveolar.
¿Cuál es la causa más frecuente de fractura radicular durante la intervención?
Además de la destrucción severa por caries, una causa frecuente es el error técnico: el clínico no profundiza las mordientes del fórceps bajo la encía, no respeta el eje dentario o realiza movimientos excesivamente bruscos.
¿Qué fórceps se precisan si el paciente presenta apertura bucal limitada durante la exodoncia de un tercer molar inferior?
Ante una apertura bucal limitada, que imposibilita la correcta adaptación de los fórceps convencionales según el eje del diente, se emplean fórceps en pico de loro especiales curvados por el plano.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica de uso de botadores en la mandíbula
- Metodología de uso de la pieza de mano quirúrgica ante fracturas radiculares apicales
- Algoritmos de urgencia ante el síncope y el colapso en el sillón dental
- Diagnóstico diferencial de las complicaciones locales postoperatorias precoces
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Otros temas del capítulo «Capítulo 5. Cirugía de extracción dental (A.M. Panin, V.V. Afanásiev)»
Toda la sección «Capítulo 5. Cirugía de extracción dental (A.M. Panin, V.V. Afanásiev)»Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.