Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF)
Sin intervención médica, el STFF termina con la muerte de los fetos en el 60–100% de los casos. Para prolongar el embarazo se utilizan dos enfoques principales:
- Amniodrenajes seriados. Permiten prolongar la gestación y en el 30–60% de los casos se logra el nacimiento de al menos un bebé vivo. Sin embargo, el método no protege contra el daño cerebral: el déficit neurológico se presenta en el 18–37% de los niños supervivientes.
- Fotocoagulación láser endoscópica. Consiste en la «cauterización» con láser de los vasos placentarios anastomóticos. Es un método fundamentalmente más eficaz: la supervivencia de al menos un niño alcanza el 70–80%, y la frecuencia de complicaciones neurológicas desciende hasta el 5%.
Perfusión arterial retrógrada
Es la forma extrema y más grave de STFF, que se presenta exclusivamente en la placentación monocorial. La patología se desarrolla debido a anastomosis arterio-arteriales umbilicales, donde un gemelo crece literalmente a expensas de los recursos del otro.
- Feto donante («bomba»). No presenta anomalías estructurales, pero se ve obligado a mantener la hemodinámica por ambos. Sin ayuda médica, su pronóstico es sumamente desfavorable.
- Feto receptor («parásito»). Siempre presenta múltiples malformaciones congénitas letales: ausencia de cabeza (acefalia), de corazón (acardia) o un desarrollo marcadamente deficiente de los mismos.
El tratamiento quirúrgico intrauterino conlleva una mortalidad de hasta el 50%. Para preservar la vida del feto donante sano, se recurre al fetocidio del receptor mediante la ligadura de su cordón umbilical.
Muerte fetal intrauterina: plazos y causas
La muerte antenatal de uno de los gemelos es posible en cualquier etapa de la gestación. En el primer trimestre, aproximadamente en el 20% de los casos se produce la muerte de un huevo fecundado. En el segundo trimestre, el feto fallecido se mumifica, convirtiéndose en un «feto papiráceo» (fetus papyraceus).
En el tercer trimestre, los riesgos dependen del tipo de placentación. En los gemelos monocoriales, la muerte ocurre 2 veces más a menudo que en los bicoriales.
Principales causas de muerte tardía:
- En la placentación monocorial: STFF y restricción del crecimiento fetal selectiva (RCF).
- En la placentación bicorial: RCF e inserción velamentosa del cordón umbilical.
Táctica obstétrica ante la muerte de uno de los fetos
El algoritmo de actuación médica depende estrictamente de la corionicidad y de la edad gestacional.
- Gemelos bicoriales. Se considera óptima la conducta expectante. El embarazo continúa bajo un control estricto.
- Gemelos monocoriales (edad gestacional viable). La muerte de un feto provoca una redistribución brusca de la sangre («hemorragia») hacia su complejo fetoplacentario. En el superviviente se produce una hipotensión arterial grave que conduce a lesiones cerebrales irreversibles. La única forma de salvarlo es una cesárea de urgencia, la cual debe realizarse con la mayor rapidez posible.
- Gemelos monocoriales (antes de la viabilidad). Los médicos se basan en la velocidad máxima del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media (ACM) del feto vivo. Si se detecta anemia, se realiza una transfusión sanguínea intravascular y se prolonga el embarazo. Si no hay anemia, el embarazo se mantiene bajo estrecha observación dinámica.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué estadios del síndrome de transfusión feto-fetal se distinguen según la clasificación de Quintero?
Según la clasificación de Quintero, se distinguen cinco estadios del síndrome de transfusión feto-fetal, basados en los signos ecográficos y la Doppler-metría.
- Estadio I: oligohidramnios en el feto donante y polihidramnios en el receptor; se conserva la visualización de la vejiga urinaria del donante.
- Estadio II: discordancia marcada del líquido amniótico; no se visualiza la vejiga urinaria del donante.
- Estadio III: se detectan alteraciones del flujo sanguíneo en uno o ambos fetos (en las arterias umbilicales, el ductus venoso o la vena umbilical).
- Estadio IV: desarrollo de hidropesía fetal (ascitis, derrame pericárdico, derrame pleural, edema).
- Estadio V: muerte de uno o ambos fetos.
¿Qué criterios ecográficos específicos se utilizan para el diagnóstico del síndrome de transfusión feto-fetal?
Para el diagnóstico del síndrome de transfusión feto-fetal se utilizan los siguientes criterios ecográficos y Doppler:
- Cantidad de líquido amniótico: oligohidramnios en el feto donante (bolsillo vertical máximo menor de 2 cm); polihidramnios en el feto receptor (bolsillo vertical máximo mayor de 8 cm antes de las 20 semanas y mayor de 10 cm después de las 20 semanas).
- Estado de la vejiga urinaria: la persistencia de la visualización de la vejiga del donante corresponde al estadio I; la ausencia de su visualización, al estadio II.
- Parámetros de flujo sanguíneo: componente diastólico ausente o reverso en las arterias umbilicales, onda A reversa en el ductus venoso, espectro pulsátil en la vena umbilical.
- Signos de hidropesía: ascitis, derrame pericárdico, derrame pleural, edema del tejido subcutáneo de la cabeza y el tronco.
¿En qué casos está indicado el fetocidio selectivo en el embarazo múltiple?
La realización de un fetocidio selectivo en el embarazo múltiple está indicada en los siguientes casos:
- Anomalías del desarrollo: presencia de malformaciones congénitas mayores en uno de los fetos.
- Patología cromosómica: en caso de discordancia, cuando solo un feto está afectado por la enfermedad.
- STFF complicado: combinación del síndrome con restricción selectiva del crecimiento de uno de los fetos con una discordancia superior al 40% (antes de las 22 semanas).
- STFF grave: estadio IV del síndrome ante la imposibilidad técnica de realizar la fotocoagulación láser.
- Perfusión arterial retrógrada: para preservar la vida del feto donante, se realiza el fetocidio del feto receptor.
Regla táctica básica en caso de muerte fetal: Dicorial: Desperar (conducta expectante), Monocorial: Momentáneamente (cesárea de urgencia en edad gestacional viable).
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es la principal ventaja de la fotocoagulación láser frente al amniodrenaje?
La fotocoagulación láser elimina las anastomosis vasculares, lo que reduce el riesgo de trastornos neurológicos en los niños del 18–37% al 5% y aumenta las posibilidades de nacimiento de un hijo vivo hasta el 70–80%.
¿Qué es la perfusión arterial reversa?
Es una complicación específica de los gemelos monocoriales en la cual el feto donante actúa como «bomba» para el feto receptor. El receptor presenta malformaciones incompatibles con la vida (por ejemplo, acardia o acefalia).
¿Cómo salvar al feto donante en la perfusión arterial reversa?
La única salida es realizar un fetocidio del feto receptor mediante la ligadura de su cordón umbilical. Sin embargo, incluso con esta corrección intrauterina, la mortalidad alcanza el 50%.
¿Por qué evaluar el flujo sanguíneo en la ACM ante la muerte precoz de uno de los fetos monocoriales?
Esto es necesario para diagnosticar la anemia en el gemelo superviviente. Si está presente, el feto requiere una transfusión sanguínea intravascular para prolongar con éxito el embarazo hasta una edad gestacional viable.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismo de desarrollo de la hipotensión arterial en el feto superviviente
- Técnica de fotocoagulación láser endoscópica de las anastomosis
- Diagnóstico ecográfico de la acardia y la acefalia
- Restricción del crecimiento fetal selectiva: criterios y manejo
- Inserción velamentosa del cordón umbilical en gemelos bicoriales
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