Espectro de complicaciones específicas
El tipo de placentación monocorial condiciona una serie de estados patológicos que no se encuentran en otros tipos de gestaciones. Estos incluyen:
- Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF).
- Perfusión arterial reversa.
- Muerte intrauterina de uno de los fetos.
- Anomalías congénitas del desarrollo o patología cromosómica en uno de los gemelos.
- Formación de gemelos unidos (siameses).
Un grupo de riesgo especial lo constituyen los gemelos monocoriales monoamnióticos. Con esta forma, el peligro de circularización o nudo real del cordón aumenta críticamente tanto durante la gestación como en el parto. El método óptimo de parto en este caso se considera la cesárea programada entre las semanas 33 y 34.
Además, durante el parto existe un alto riesgo de transfusión intrauterina aguda. Esta condición puede ser fatal para el segundo feto, ya que le provoca hipovolemia aguda, conduciendo a anemia, daño a las estructuras cerebrales o muerte intrauterina.
Patogenia y clínica del STFF
El factor desencadenante del desarrollo del STFF es la presencia en el espesor de la placenta monocorial de anastomosis arteriovenosas que atraviesan el lecho capilar de los cotiledones. La gravedad de la afección depende de la cantidad, el tamaño y la dirección de estos vasos, a través de los cuales se produce la redistribución patológica de la sangre.
Como resultado, se forma un círculo vicioso:
- El feto donante sufre por la pérdida de sangre. Se desarrolla hipovolemia e hipoxia. Debido al aumento de la resistencia periférica en la placenta, la sangre comienza a derivarse hacia el segundo feto.
- El feto receptor recibe un volumen excesivo de sangre circulante. El organismo intenta compensar la hipervolemia a expensas de una poliuria marcada. Posteriormente, debido a la sobrecarga de volumen, el receptor desarrolla insuficiencia cardíaca.
Un marcador ecográfico patognomónico de un curso grave es el cuadro contrastante: oligohidramnios marcado en el donante frente a un polihidramnios marcado en el receptor.
Estadificación del STFF
Para determinar la táctica obstétrica y las indicaciones de cirugía intrauterina, se utiliza la clasificación de estadios de Quintero, basada en los datos de la ecografía:
- Estadio I: la vejiga urinaria del feto donante se visualiza por ecografía.
- Estadio II: la vejiga urinaria del donante no se determina; sin embargo, los parámetros del flujo sanguíneo (en el ductus venoso y/o la arteria umbilical) no son críticos.
- Estadio III: se registra un estado crítico del flujo sanguíneo en el donante y/o el receptor.
- Estadio IV: aparecen signos de hidropesía en el feto receptor.
- Estadio V: muerte antenatal de uno o ambos gemelos.
Corrección quirúrgica y táctica alternativa
Método principal de tratamiento El patrón oro en la terapia del STFF es la fotocoagulación láser endoscópica de las anastomosis vasculares. La operación se realiza bajo control ecográfico y visual combinado:
- El fetoscopio se introduce por vía transabdominal en la cavidad amniótica del receptor.
- El médico examina la placa coriónica a lo largo de la membrana interfetal.
- Las anastomosis identificadas se coagulan con láser. Este proceso se denomina «dicorionización de la placenta», ya que separa funcionalmente los flujos sanguíneos fetales.
- Para finalizar, se realiza el drenaje del exceso de líquido amniótico en el receptor.
La intervención permite prolongar el embarazo en un promedio de 14 semanas y reduce de forma fidedigna el riesgo de muerte intrauterina.
Táctica alternativa Si la coagulación láser no es posible, se utiliza el amniodrenaje: la extracción del exceso de líquido de la cavidad del receptor bajo control ecográfico. Es una medida paliativa: no elimina la causa del síndrome, pero reduce la presión intraamniótica. Como resultado, disminuye la compresión del cordón umbilical (que en los embarazos múltiples suele tener una inserción velamentosa) y de los vasos superficiales de la placenta, lo que mejora temporalmente el estado de ambos fetos. El procedimiento se aplica de forma repetida en la dinámica.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuál es la patogenia del síndrome de perfusión arterial reversa (síndrome TRAP) en gemelos monocoriales?
La patogenia del síndrome de perfusión arterial reversa se debe a la presencia de anastomosis arterio-arteriales umbilicales, debido a las cuales la circulación sanguínea se distribuye de manera que un feto se desarrolla a expensas del otro.
- El feto donante actúa como «bomba» y asegura la hemodinámica de ambos fetos, mientras que por lo general carece de anomalías estructurales.
- El feto receptor es «parásito», se desarrolla exclusivamente a expensas del feto donante y siempre presenta múltiples anomalías incompatibles con la vida.
Esta condición es la manifestación más pronunciada del síndrome de transfusión feto-fetal y es exclusiva de los gemelos monocoriales.
¿Qué criterios ecográficos existen para el síndrome de anemia-policitemia (TAPS) en gemelos monocoriales?
Los criterios ecográficos del síndrome de anemia-policitemia se basan en la evaluación de la velocidad sistólica máxima en la arteria cerebral media (VSM ACM) y la ausencia de diferencias en la cantidad de líquido amniótico.
- El feto donante presenta signos de anemia, en la cual la VSM ACM es > 1,5 MoM (con la progresión de la discordancia de las velocidades de flujo sanguíneo, superior a 1,7 MoM).
- El feto receptor presenta signos de policitemia, en la cual la VSM ACM es < 0,8 MoM (en los criterios antenatales también se encuentra el valor de 1,0 MoM).
Un signo diagnóstico importante es la ausencia de oligohidramnios o polihidramnios, lo que diferencia esta patología del síndrome de transfusión feto-fetal.
¿Qué tipos de anastomosis vasculares en la placenta participan en la hemodinámica de los gemelos monocoriales?
En la hemodinámica de los gemelos monocoriales participan anastomosis vasculares arteriovenosas y arterio-arteriales.
- Las anastomosis arteriovenosas se localizan en el espesor de la placenta y casi siempre atraviesan el lecho capilar del cotiledón. El grado de redistribución sanguínea a través de ellas determina la gravedad del síndrome de transfusión feto-fetal.
- Las anastomosis arterio-arteriales son comunicaciones vasculares umbilicales cuya presencia conduce al desarrollo del síndrome de perfusión arterial reversa, donde un feto actúa como «bomba» y el segundo se desarrolla a expensas de él.
Para recordar el estado de los fetos en el STFF: Donante = «se seca» (hipovolemia, oligohidramnios, vejiga vacía), Receptor = «se hincha» (hipervolemia, polihidramnios, poliuria, hidropesía).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué en los embarazos monocoriales existe un alto riesgo de muerte del segundo feto durante el parto?
Debido al riesgo de transfusión feto-fetal intrauterina aguda. Esto conduce a una hipovolemia marcada en el segundo feto, lo cual conlleva el riesgo de daño cerebral, anemia grave y muerte.
¿Qué signo ecográfico es patognomónico del STFF grave?
La combinación de polihidramnios marcado en el feto receptor y oligohidramnios marcado en el feto donante.
¿En qué consiste el tratamiento quirúrgico del STFF?
Bajo control ecográfico y fetoscópico se realiza la fotocoagulación láser de las anastomosis en la placenta. Esto separa los flujos sanguíneos de los fetos (dicorionización) y elimina la causa misma del síndrome.
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