Cuadro clínico y de laboratorio
Ante la sospecha de «abdomen agudo», la exploración física comienza con la percusión: se puede detectar líquido libre en las zonas declives (correderas paracólicas). La inspección de la mucosa vaginal ayuda a evaluar la gravedad del estado; en caso de pérdida de sangre significativa, se vuelve pálida.
La exploración bimanual suele ser difícil debido al dolor intenso y a la contractura de la pared abdominal anterior. No obstante, el médico puede detectar:
- Abombamiento de los fondos de saco vaginales.
- Dolor intenso a la tracción del cuello uterino.
- Ovario levemente aumentado de tamaño y doloroso en el lado afectado (en la apoplejía).
- El útero en sí permanece de tamaño normal y no es doloroso.
El análisis clínico de sangre suele mostrar una disminución del nivel de hemoglobina (Hb). En algunas pacientes se observa una leucocitosis leve, pero esta transcurre sin desviación de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda.
Exploración instrumental
El método básico es la ecografía de los genitales internos. Esta muestra la presencia de líquido libre de ecogenicidad fina y media en la cavidad abdominal, así como estructuras ecogénicas de forma irregular correspondientes a coágulos sanguíneos. Si la hemodonámica es estable, se puede realizar una culdocentesis (punción a través del fondo de saco posterior de la vagina).
El método de elección es la laparoscopia. Permite visualizar:
- El estigma ovulatorio: una pequeña mancha elevada (de 0,2 a 0,5 cm de diámetro) con signos de sangrado o cubierta por un coágulo.
- Quiste del cuerpo lúteo en estado «colapsado».
- Cuerpo lúteo con una rotura lineal o un defecto tisular redondeado.
Espectro de diagnóstico diferencial
El cuadro de «abdomen agudo» requiere la exclusión de una serie de enfermedades urgentes. La patología debe diferenciarse de los siguientes estados:
- Embarazo ectópico;
- Salpingooforitis aguda;
- Torsión de anejos uterinos o de mioma uterino;
- Apendicitis aguda;
- Obstrucción intestinal;
- Úlcera gástrica perforada;
- Cólico renal.
Merece especial atención la torsión del pedículo de los tumores anexiales, que se presenta en el 15–25 % de los casos. Puede torcerse un ovario no modificado, los anejos o un mioma subseroso. Es importante distinguir entre el pedículo anatómico (formado por ligamentos estirados, vasos y nervios) y el pedículo quirúrgico, que se forma directamente como resultado de la torsión a partir de todas las estructuras implicadas en el conglomerado.
Tácticas de manejo: de conservadoras a quirúrgicas
La elección del tratamiento depende de la forma de la patología y del volumen de la hemorragia intraabdominal.
El tratamiento conservador se realiza estrictamente en un entorno hospitalario. Está indicado en la forma álgida de la apoplejía, con una pérdida de menos de 150 ml de sangre y sin signos de empeoramiento del sangrado. Se prescriben reposo, aplicación de hielo en la parte baja del abdomen (para producir vasoespasmo), hemostáticos (etamsilato, menadiona, ascorutina), espasmolíticos (papaverina, drotaverina) y vitaminas.
Criterios para pasar al tratamiento quirúrgico:
- Nuevo episodio de dolor y empeoramiento del estado general.
- Inestabilidad hemodinámica.
- Aumento de la cantidad de sangre en la cavidad abdominal (según la clínica y la ecografía).
La laparoscopia está indicada si hay más de 150 ml de sangre (si la paciente está estable) o si el tratamiento es ineficaz durante 1–3 días. La cirugía debe ser lo más conservadora posible: se realiza la coagulación de la zona de rotura o la resección ovárica. La extirpación radical (ooforectomía) es una medida extrema.
La laparotomía (incisión suprapúbica transversal baja o de Pfannenstiel) se utiliza en caso de shock hemorrágico o imposibilidad de realizar la laparoscopia debido a adherencias. En estos casos es posible la reinfusión de la sangre vertida en la cavidad abdominal.
Prevención y pronóstico
En el primer episodio de apoplejía en su forma álgida, no se requieren medidas específicas, ya que las alteraciones son reversibles.
En caso de recidivas o tras la forma hemorrágica, se requiere un tratamiento prolongado para corregir la disfunción del sistema nervioso central y el estado hormonal:
- Curso de 3 meses: nootrópicos, fármacos para mejorar la perfusión cerebral (Tanakan, Vinpocetina), diuréticos (en caso de hipertensión intracraneal) y tranquilizantes.
- Curso de 3 a 6 meses: supresión de la ovulación mediante anticonceptivos orales combinados (Yarina, Jess, Jeanine, Femodene, Cilest, Novynette, Mercilon, Logest, Marvelon, Regulon).
El pronóstico en la forma álgida es favorable. En la forma hemorrágica, depende directamente de la rapidez del diagnóstico.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué síntomas clínicos son característicos de la torsión de los anejos uterinos?
El cuadro clínico de la torsión depende del grado de alteración de la nutrición del tumor y varía según sea una torsión completa o parcial.
- Torsión completa: inicio súbito, dolor agudo en la parte baja del abdomen en el lado afectado, náuseas, vómitos, estreñimiento y retención de gases (paresia intestinal).
- Torsión parcial: síntomas menos agudos, que pueden intensificarse periódicamente o desaparecer sin tratamiento.
- Objetivamente: palidez de la piel, sudor frío, aumento de la temperatura corporal.
- Patogenia: la alteración de la circulación sanguínea conduce a necrosis, inflamación aséptica y extensión del proceso al peritoneo pelviano con el desarrollo de peritonitis.
¿Cómo diferenciar la apoplejía ovárica de un embarazo ectópico interrumpido?
La apoplejía ovárica y el embarazo ectópico interrumpido se diferencian basándose en los datos de la exploración bimanual y la imagen laparoscópica.
| Característica | Apoplejía ovárica | Embarazo ectópico |
|---|---|---|
| Útero en la exploración | tamaño normal, indoloro | signo del «útero flotante»: movilidad excesiva de un útero aumentado y reblandecido |
| Cuello uterino | la tracción del cuello es sumamente dolorosa | dolor agudo a la movilización del cuello uterino |
| Fondos de saco vaginales | abombados | abombamiento y dolor intenso del fondo de saco posterior («grito de Douglas») |
| Laparoscopia | estigma ovulatorio; puede visualizarse un cuerpo lúteo con rotura y signos de hemorragia | trompa uterina de coloración púrpura-cianótica, engrosada en el lugar de localización del óvulo fecundado; sale sangre oscura por la porción fimbriada |
En caso de rotura de la trompa uterina, el diagnóstico definitivo se establece por vía intraoperatoria.
¿Qué signos de laboratorio ayudan a distinguir la apoplejía ovárica de la apendicitis aguda?
Las fuentes proporcionan signos de laboratorio de la apoplejía ovárica, pero no hay una comparación directa con los datos de laboratorio en la apendicitis aguda.
- Hemoglobina (Hb): es característico el descenso de su nivel; en las primeras horas de pérdida sanguínea aguda es posible un falso aumento de la Hb debido a la hemoconcentración en el contexto de una disminución de la VCT.
- Leucocitos: en una parte de las pacientes se detecta una leve leucocitosis sin desviación de la fórmula leucocitaria hacia la izquierda.
Por lo tanto, según las fuentes proporcionadas, es posible indicar los signos de laboratorio de la apoplejía, pero no se pueden describir de forma fiable las diferencias de laboratorio con respecto a la apendicitis aguda.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué en la hemorragia aguda en ginecología la hemoglobina puede estar en valores normales?
En las horas posteriores al inicio de la hemorragia, se produce una hemoconcentración en el contexto de una disminución del volumen de sangre circulante (VCT), lo que da un resultado falsamente normal o incluso elevado del nivel de hemoglobina.
¿Cuál es la diferencia entre el pedículo anatómico y el quirúrgico de un tumor ovárico?
El pedículo anatómico consta de los ligamentos naturales (infundibulopélvico, propio), el mesosálpinx, vasos y nervios. El pedículo quirúrgico se forma directamente en el momento de la torsión e incluye todos los tejidos implicados en este conglomerado.
¿Cuándo se puede tratar la apoplejía ovárica de forma conservadora?
El manejo conservador se admite en la forma dolorosa, con un volumen de hemorragia intraabdominal inferior a 150 ml, hemodinámica estable y ausencia de signos de hemorragia continua.
Qué más repasar sobre el tema
- Técnica de realización de laparotomía y reinfusión sanguínea
- Pautas para la prevención farmacológica de las recidivas de la apoplejía
- Criterios de transición del tratamiento conservador al quirúrgico
- Características de la estructura del pedículo anatómico del ovario
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