Diagnóstico y patrón oro
Es posible sospechar pseudogota ya en la fase de diagnóstico por imagen. En las radiografías se visualiza condrocalcinosis, una calcificación específica de las estructuras cartilaginosas.
Localizaciones típicas de los depósitos:
- Meniscos de la articulación de la rodilla.
- Complejo fibrocartilaginoso triangular de la muñeca.
- Labrum acetabular de la articulación coxofemoral.
- Anillo fibroso de los discos intervertebrales.
Sin embargo, el patrón oro del diagnóstico es la artrocentesis (punción articular) con un estudio obligatorio del líquido sinovial. El líquido obtenido debe enviarse para recuento celular con fórmula leucocitaria, análisis de cristales, tinción de Gram y cultivo bacteriológico.
Análisis del líquido sinovial: cómo diferenciarlo de la gota
En las artritis inflamatorias (entre las que se encuentran la gota y la pseudogota), el líquido sinovial se vuelve turbio y su nivel de leucocitos aumenta. Al mismo tiempo, la tinción de Gram y el cultivo microbiológico se mantienen negativos (a diferencia de los procesos infecciosos).
La etapa clave es la microscopía de luz polarizada:
- Pseudogota: se detectan cristales de pirofosfato cálcico (CPPD). Tienen una forma romboidal característica y muestran birrefringencia débil positiva.
- Gota: se identifican cristales de urato monosódico. Tienen forma de aguja y birrefringencia negativa (se tiñen de amarillo cuando se disponen paralelos al eje de polarización y de rojo cuando son perpendiculares).
Epidemiología y factores de riesgo
La pseudogota es predominantemente una enfermedad de pacientes de edad avanzada. En pacientes jóvenes, rara vez se presenta como una patología primaria aislada sin alteraciones sistémicas concomitantes.
El depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidrato se asocia con frecuencia a las siguientes condiciones:
- Hemocromatosis y enfermedad de Wilson.
- Hiperparatiroidismo.
- Lupus eritematoso sistémico (SLE) y artritis reumatoide.
- Gota primaria.
- Hemofilia.
- Tratamiento prolongado con diálisis.
Es interesante destacar que la condrocalcinosis asintomática es un hallazgo incidental en aproximadamente el 7% de la población general.
Diagnóstico diferencial
El brote de pseudogota debe diferenciarse de una serie de otras enfermedades que afectan a las articulaciones y a los tejidos periarticulares:
- Artritis séptica: clínicamente muy similar a las artropatías por cristales. El líquido sinovial es turbio o purulento, los leucocitos superan los 50 000/mm³, cultivo positivo. Importante: la presencia de cristales de pirofosfato o urato no excluye la coexistencia de una artritis séptica.
- Osteoartritis (artrosis): puede presentar un cuadro clínico similar y con frecuencia concurre con la pseudogota. Requiere una anamnesis minuciosa, exploración física y radiografía.
- Celulitis: infección cutánea con eritema superficial y edema que puede extenderse más allá de la articulación (en sentido proximal o distal).
- Bursitis: se manifiesta con edema localizado y consistencia pastosa directamente sobre la articulación afectada.
- Fracturas intraarticulares: se descartan de forma fiable mediante radiografía.
Principios de tratamiento
El tratamiento de la pseudogota coincide en gran medida con el de la gota y se divide en el alivio de los ataques agudos y el control crónico.
Tratamiento del ataque agudo: los pilares fundamentales son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y los corticoesteroides.
- Los AINE (por ejemplo, indometacina, naproxeno, sulindac) inhiben la fagocitosis de los cristales y disminuyen la respuesta inflamatoria.
- Las inyecciones intraarticulares de corticoesteroides proporcionan un alivio rápido. Sin embargo, están estrictamente contraindicadas si se sospecha artritis séptica y se deben usar con precaución en pacientes con diabetes mellitus (debido al riesgo de hiperglucemia).
Control de la forma crónica: para la prevención de recidivas se emplea la colchicina. Este fármaco inhibe la respuesta inflamatoria aguda al suprimir los mediadores de la inflamación y reducir la movilidad de los neutrófilos. La colchicina es más eficaz si se administra en las primeras 24 horas desde el inicio de los síntomas de la agudización.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué signos radiológicos, además de la condrocalcinosis, son característicos de la artropatía por pirofosfato crónica?
Además de la condrocalcinosis, la artropatía por pirofosfato se caracteriza por el estrechamiento del espacio articular, la remodelación ósea y la disfunción ligamentosa.
Los principales signos radiológicos incluyen:
- Estrechamiento del espacio articular: característico de la articulación patelofemoral.
- Remodelación ósea: observada en la metáfisis distal del fémur.
- Depósito de cristales: se produce en la membrana sinovial.
- Disfunción ligamentosa: conduce a una diástasis escafolunar (scapholunate) y piramidal-lunar (triquetrolunate).
Las erosiones de las superficies articulares no son un signo característico de esta enfermedad.
¿Qué contraindicaciones absolutas y relativas existen para las infiltraciones intraarticulares de corticoesteroides?
Una contraindicación absoluta para la administración intraarticular de corticoesteroides es la artritis séptica.
Los glucocorticoides se emplean con precaución o bajo ciertas restricciones:
- en caso de diabetes mellitus tipo 2 mal controlada, debido al riesgo de hiperglucemia;
- en caso de valores elevados de presión arterial, debido al riesgo de su elevación.
Debe evitarse su uso en ciclos repetidos; las infiltraciones no deben realizarse con una frecuencia mayor a una vez cada 3 meses. Son posibles la osteonecrosis secundaria y el empeoramiento de la degradación del cartílago articular.
Para no confundir las propiedades ópticas de los cristales en la microscopía: Pseudogota = birrefringencia positiva (débil); Gota = birrefringencia negativa.
Preguntas de clases y exámenes
¿Se puede descartar la artritis infecciosa si se encuentran cristales en el líquido sinovial?
No. La presencia de cristales en el líquido sinovial no descarta una artritis séptica concomitante. Para descartar una infección siempre es necesario el recuento celular, la tinción de Gram y el cultivo.
¿Qué estructuras se calcifican con más frecuencia en la pseudogota?
Localizaciones típicas: meniscos de la rodilla, complejo fibrocartilaginoso triangular de la muñeca, labrum acetabular y discos intervertebrales.
¿A qué edad se manifiesta más frecuentemente la pseudogota?
La enfermedad es típica de pacientes de edad avanzada. En jóvenes es infrecuente y suele estar asociada a enfermedades sistémicas graves (hemocromatosis, hiperparatiroidismo).
Qué más repasar sobre el tema
- Algoritmo detallado para la realización de la artrocentesis de rodilla
- Diagnóstico diferencial del líquido sinovial en diversas artritis
- Patogenia de la formación de cristales de pirofosfato cálcico
- Relación de las artropatías microcristalinas con la hemocromatosis y el hiperparatiroidismo
- Características de la terapia hipuricemiante de base (alopurinol, febuxostat) en la gota clásica
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