Metabolismo de las purinas y desarrollo de la hiperuricemia
El ácido úrico (uric acid) es el producto final de la degradación de las purinas. La vía metabólica incluye dos ramas principales:
- Rama de la adenina: La adenosina se transforma en inosina, luego en hipoxantina y, finalmente, en xantina.
- Rama de la guanina: La guanosina pasa a guanina y, a continuación, directamente a xantina.
En la etapa final, la xantina se convierte en ácido úrico. Este paso clave es catalizado por la enzima xantino oxidasa (xanthine oxidase).
El desarrollo de la hiperuricemia (nivel patológicamente alto de ácido úrico) se debe a dos mecanismos principales: o bien aumenta la degradación de purinas, o bien disminuye la excreción (eliminación) de ácido úrico a través de los riñones. Cuando la concentración de uratos en sangre supera el umbral de solubilidad (alrededor de 6,8 mg/dl), comienza la precipitación, es decir, la formación de sedimentos de cristales de urato monosódico.
Patogenia de la inflamación
La sedimentación de cristales de urato monosódico en la cavidad articular actúa como un desencadenante para el sistema inmunitario. Los fagocitos engullen los cristales, lo que desencadena una potente cascada inflamatoria. En el foco se liberan proteasas, prostaglandinas, leucotrienos y radicales libres de oxígeno. Precisamente este proceso configura el cuadro clínico completo de un ataque agudo.
Con recidivas frecuentes, la enfermedad pasa a una fase crónica: el depósito constante de cristales conduce a la formación de tofos (tophi), cúmulos densos en los tejidos blandos que, en última instancia, provocan daños persistentes y destrucción de la articulación.
Cuadro clínico y estadios de la gota
La evolución de la gota se divide tradicionalmente en tres estadios bien diferenciados:
- Ataque agudo (acute attack). Debuta como una afectación monoarticular, afectando con mayor frecuencia a la 1ª articulación metatarsofalángica (el nombre histórico de dicha afectación es podagra). El ataque suele comenzar a primera hora de la mañana. En el transcurso de 24 a 48 horas, los síntomas aumentan rápidamente: la articulación se vuelve eritematosa, caliente, edematosa y extremadamente dolorosa. Es característica una marcada hipersensibilidad; el dolor aparece con el más mínimo roce o movimiento.
- Periodo intercrítico. El paciente no presenta molestias y, a la exploración, las articulaciones parecen completamente normales.
- Gota tofácea crónica. Se desarrolla en ausencia de un tratamiento adecuado. Los tofos se localizan en los tejidos blandos alrededor de las articulaciones interfalángicas de los pies y las manos, en el olécranon y en el hélice de la oreja. En este estadio se producen erosiones periarticulares que conducen a la artritis en fase terminal.
Criterios diagnósticos y métodos
Para confirmar el diagnóstico se utiliza un enfoque combinado:
- «Patrón oro»: Estudio del líquido sinovial o del contenido de los tofos mediante microscopía de luz polarizada. Los cristales de urato monosódico tienen una característica forma acicular y muestran una fuerte birrefringencia negativa.
- Diagnóstico clínico: Si la microscopía no es posible, se emplean los criterios ACR/EULAR (2015). Se tienen en cuenta: hiperuricemia (nivel > 6 mg/dl), edema asimétrico, hiperemia y sensibilidad en la 1ª articulación metatarsofalángica.
- Marcadores de laboratorio: En sangre pueden determinarse marcadores de inflamación y leucocitosis. Es importante recordar que un nivel normal de ácido úrico en suero no excluye un ataque agudo de gota. La hiperuricemia asintomática tampoco es un signo cien por cien seguro de la enfermedad.
- Radiografía: En las etapas tempranas solo se puede observar un edema asimétrico de los tejidos blandos. En la evolución crónica se detectan erosiones periarticulares específicas con bordes escleróticos sobresalientes y sombras de los tofos.
Diagnóstico diferencial: Pseudogota
La pseudogota (pseudogout) es clínicamente muy similar a la gota, pero tiene una patogenia diferente. Está causada por el depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidrato (CPPD).
A diferencia de la gota, la pseudogota afecta con mayor frecuencia a las extremidades superiores (muñecas), así como a las articulaciones proximales grandes (rodillas, articulaciones de la pelvis). El estado suele asociarse a trastornos metabólicos: en el 40 % de los casos, el depósito de CPPD acompaña a la hemocromatosis, y también se observa relación con el hiperparatiroidismo y los traumatismos articulares locales.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué enzimas participan en el catabolismo de las purinas hasta ácido úrico?
En el catabolismo de las purinas hasta ácido úrico participan varias enzimas clave.
- 5'-nucleotidasa: cataliza la formación de adenosina a partir de AMP mediante desfosforilación.
- Adenosina desaminasa: desamina la adenosina a inosina.
- Purina nucleósido fosforilasa: convierte el nucleósido en una base nitrogenada.
- Guanasa: desamina la guanina a xantina.
- Xantino oxidasa (xanthine oxidase): cataliza la oxidación de la hipoxantina a xantina y de la xantina a ácido úrico.
¿Qué grupos de fármacos se utilizan para tratar el ataque agudo de gota?
Para tratar el ataque agudo de gota se emplean tres grupos principales de fármacos.
- Antiinflamatorios no esteroideos (NSAIDs): inhiben la fagocitosis de los cristales y reducen la respuesta inflamatoria (por ejemplo, indometacina, naproxeno, sulindaco).
- Glucocorticoides: se utilizan en forma de inyecciones intraarticulares para el alivio rápido de los síntomas, pero están estrictamente contraindicados en la artritis séptica.
- Colchicina (colchicine): suprime la respuesta inflamatoria aguda al reducir la movilidad de los neutrófilos e inhibir los mediadores de la inflamación.
¿Qué parámetros clínicos, de laboratorio e instrumentales forman parte del sistema completo de criterios de clasificación de la gota ACR/EULAR (2015)?
En las fuentes disponibles, el sistema de criterios ACR/EULAR (2015) se describe parcialmente e incluye los siguientes parámetros.
- Criterio absoluto: hallazgo visual de cristales de urato monosódico en el líquido sinovial o en un tofo.
- Parámetros clínicos: presencia de un episodio de inflamación o dolor en una articulación periférica; sensibilidad o edema en la primera articulación metatarsofalángica (1st metatarsophalangeal joint); hiperemia (redness) sobre la articulación.
- Parámetros de laboratorio: hiperuricemia (nivel de ácido úrico superior a 6 mg/dl).
- Parámetros instrumentales: edema asimétrico y signos de daño articular en la radiografía; signo ecográfico del «doble contorno»; depósitos de uratos según la tomografía computarizada de doble energía.
Para recordar el metabolismo: la Adenina y la Guanina (AG) confluyen en la Xantina, la cual, bajo la acción de la Xantino Oxidasa (XO), se convierte en Ácido Úrico. El inhibidor de la XO es el alopurinol.
Preguntas de clases y exámenes
¿Se puede descartar un ataque agudo de gota si el nivel de ácido úrico en sangre está dentro de los valores normales?
No. Un nivel normal de ácido úrico en el suero sanguíneo durante una exacerbación es frecuente y no contradice el diagnóstico de gota.
¿Con qué patologías es más difícil diferenciar un ataque agudo de gota?
Debido al marcado eritema, edema, aumento de la temperatura local y leucocitosis en sangre, un ataque agudo es difícil de distinguir de una celulitis infecciosa o una artritis séptica.
¿Cuáles son los signos radiológicos de la gota tofácea crónica?
En las radiografías se aprecian densidades en los tejidos blandos (tofos) y erosiones periarticulares que presentan característicos bordes escleróticos sobresalientes.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos de excreción renal de ácido úrico y causas de su disminución
- Relación de la pseudogota con la hemocromatosis y el hiperparatiroidismo
- Bursitis aguda y tenosinovitis como complicaciones de la gota no controlada
- Diagnóstico diferencial de los tofos subcutáneos y los nódulos reumatoides
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