Cuadro clínico y biomecánica
Los pacientes acuden con quejas de dolor sordo, punzante y difuso, que se localiza con mayor frecuencia en la región inguinal y se intensifica con la carga axial (caminar, subir escaleras). Un signo característico de limitación de los movimientos es la incapacidad del paciente para alcanzar su calzado y abrocharse los cordones.
Durante la exploración se detecta una marcha álgica. Debido al dolor, el paciente protege subconscientemente la articulación: al apoyarse en la pierna afectada no utiliza los músculos abductores del muslo, ya que su contracción aumenta múltiples veces la compresión de la articulación. En su lugar, el paciente inclina bruscamente el tronco hacia el lado de la articulación afectada, lo que recuerda visualmente a la marcha de Trendelenburg. En casos de colapso articular pronunciado, se observa acortamiento de la extremidad.
Diagnóstico instrumental y de laboratorio
El estándar de oro para establecer el diagnóstico es la radiografía. Es obligatorio realizar proyecciones anteroposterior de pelvis en bipedestación y lateral de la articulación coxofemoral. El estudio se realiza en ambos lados para comparar.
La tétrada radiológica clásica de la osteoartrosis incluye:
- Estrechamiento del espacio articular.
- Esclerosis subcondral: engrosamiento del hueso subyacente en respuesta a una carga mecánica anormal.
- Formación de osteofitos (espuelas óseas) en la periferia.
- Aparición de quistes subcondrales.
En estadios avanzados, cuando el cartílago se ha perdido por completo, la fricción de los huesos entre sí conduce a la eburnación (eburnation), es decir, la densificación y «pulido» del tejido óseo expuesto. La RM y la TC no se utilizan en la práctica rutinaria y solo son necesarias para excluir otras patologías o para la planificación quirúrgica. No existen pruebas de laboratorio específicas para la osteoartrosis. Los marcadores inflamatorios (VSG, PCR) y los anticuerpos (FR, anti-CCP) se estudian exclusivamente para descartar procesos autoinmunitarios, como la artritis reumatoide.
Diagnóstico diferencial
La tarea principal del clínico es asegurarse de que los cambios radiológicos sean precisamente la causa del dolor, ya que existe una discrepancia clínico-radiológica (dolor intenso con cambios mínimos y viceversa).
- Localización del dolor: el dolor en la superficie lateral del muslo suele indicar bursitis trocantérea (trocanteritis). El dolor con irradiación hacia los glúteos es característico de la estenosis del canal medular o de la patología de los discos lumbares (regla: la patología articular rara vez provoca dolor por encima de la línea de la cintura).
- Cambios radiológicos leves: si el dolor es intenso pero la articulación está conservada, se debe descartar el pinzamiento femoroacetabular o la lesión del labrum acetabular.
- Osteonecrosis: puede detectarse sin antecedentes de traumatismo; en tales casos es necesario examinar otras articulaciones.
Para el diagnóstico diferencial con la patología de la articulación sacroilíaca (ASI), se utiliza la prueba FABER (Flexion, ABduction, External Rotation). Se flexiona, abduce y rota externamente el muslo, apoyando el maléolo sobre la pierna sana, tras lo cual el médico ejerce una presión suave sobre la rodilla. Si el dolor aparece en la parte anterior de la ingle, se trata de una afectación de la articulación coxofemoral. Si aparece en la parte posterior del lado contralateral, el problema radica en la ASI.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son las principales manifestaciones de la bursitis trocantérea (trocanteritis) en el diagnóstico diferencial?
La manifestación principal de la bursitis trocantérea en el diagnóstico diferencial es el dolor en la superficie lateral del muslo. Este dolor rara vez proviene de la propia articulación coxofemoral, lo que permite distinguirlo de la osteoartrosis.
Características clínicas:
- Síndrome de dolor trocantéreo mayor (greater trochanteric pain syndrome): término colectivo que incluye la tendinopatía de los músculos glúteos y la inflamación de la bursa sinovial.
- Dolor a la palpación: el síntoma más frecuente durante la exploración, localizado en la región del trocánter mayor.
No existen criterios instrumentales u objetivos de laboratorio, por lo que el diagnóstico se establece exclusivamente sobre la base del cuadro clínico.
¿Qué es el pinzamiento femoroacetabular y cuándo se descarta?
El pinzamiento femoroacetabular es un síndrome clínico asociado a un crecimiento óseo excesivo del fémur, de los huesos pélvicos o de ambas estructuras, que provoca un contacto patológico entre la porción proximal del fémur y el acetábulo durante la flexión y rotación de la cadera.
Se distinguen dos tipos principales:
- Pinzamiento tipo Cam (cam impingement): crecimiento óseo patológico en el cuello o la cabeza femoral.
- Pinzamiento tipo Pincer (pincer impingement): crecimiento óseo patológico en el borde del acetábulo.
Ante un dolor en la articulación coxofemoral con cambios radiográficos mínimos, el pinzamiento femoroacetabular se considera una posible causa de los síntomas, junto con las lesiones del labrum acetabular.
Tétrada radiológica de la osteoartrosis: Espacio, Sclerosis, Osteofitos, Quistes (nemotecnia ESUQ).
Preguntas de clases y exámenes
¿La intensidad del dolor siempre se corresponde con el grado de destrucción articular en la radiografía?
No, a menudo se observa una discrepancia clínico-radiológica. Los cambios pronunciados en la imagen pueden ir acompañados de un malestar mínimo, y es posible un dolor intenso con una radiografía casi normal (en este último caso, se deben buscar otras causas de dolor).
¿Por qué se solicitan análisis de sangre ante la sospecha de osteoartrosis?
Para descartar enfermedades inflamatorias sistémicas. Los análisis de factor reumatoide (FR), anticuerpos contra el péptido citrulinado cíclico (anti-CCP), proteína C reactiva y VSG ayudan a diferenciar la coxartrosis degenerativa de la artritis reumatoide.
¿Cómo diferenciar el dolor de cadera de la patología de la columna vertebral?
Por lo general, el dolor de la articulación coxofemoral se localiza en la ingle y no asciende por encima de la línea de la cintura. El dolor que se irradia hacia los glúteos o la cara posterior del muslo suele indicar problemas en los discos intervertebrales lumbares.
Qué más repasar sobre el tema
- Patogenia: el papel de las citocinas inflamatorias y las enzimas proteolíticas en la OA.
- Biomecánica: cómo un bastón en la mano contralateral reduce la compresión articular.
- Factores de riesgo: la influencia de la displasia de desarrollo y la epifisiólisis en la mecánica articular.
- Tratamiento conservador: AINEs, ejercicio físico para los músculos del core e infiltraciones intraarticulares.
- Técnica de realización de infiltraciones en la articulación coxofemoral bajo guía ecográfica y fluoroscópica.
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