Evaluación de las dimensiones y estructura del parénquima
El objetivo principal en el diagnóstico por imagen es determinar si el proceso patológico es reversible. Para ello, se evalúan el tamaño de los riñones y el grosor de la capa cortical. La enfermedad renal crónica (ERC) se caracteriza por un tamaño reducido del órgano y una marcada atenuación del parénquima. En condiciones normales, el grosor cortical medio es de 13.6 mm, mientras que en la ERC este valor desciende a 10.7 mm. Es importante tener en cuenta que el adelgazamiento del parénquima precede a la reducción de la longitud renal total.
La ecografía es el método de primera línea; sin embargo, suele arrojar valores de longitud menores que la urografía clásica (el límite inferior de la norma por ecografía es de 9 cm, lo que equivale a 11.5 cm en la urograma). En la insuficiencia renal aguda (IRA), la ecogenicidad del parénquima puede ser normal o aumentada, pero el aumento de la ecogenicidad por sí solo no indica un diagnóstico específico. Actualmente, la elastografía por ultrasonido se está investigando activamente como un método para la evaluación cuantitativa de la fibrosis.
Diagnóstico de obstrucción y ecografía Doppler
Una tarea sumamente importante es descartar la obstrucción de las vías urinarias. En la ecografía, esta se manifiesta como dilatación del sistema pielocalicial (SPC) y del uréter por encima del nivel de la obstrucción. Sin embargo, diferenciar visualmente la obstrucción verdadera de una pelvis extrarrenal o de un quiste parapélvico suele ser difícil.
Para la diferenciación, se emplea el índice de resistencia (IR) Doppler. Se calcula como la relación entre la diferencia de la velocidad sistólica máxima y la velocidad diastólica final respecto a la velocidad sistólica máxima:
- En la obstrucción aguda, el IR supera 0.7.
- Un IR elevado también se observa en la IRA no obstructiva en el contexto de una necrosis tubular aguda.
- En la azotemia prerrenal, el índice se mantiene dentro de los límites normales.
Si la causa de la insuficiencia es una enfermedad renovascular (por ejemplo, estenosis de la arteria renal), la ecografía registrará una disminución del IR con la formación de un flujo sanguíneo de tipo parvus tardus. Una diferencia de índices entre ambos riñones superior a 0.05 ayuda a identificar la estenosis, cuya confirmación requerirá angiografía.
Lesiones quísticas renales
Los cambios morfológicos en la insuficiencia a menudo se relacionan con la formación de quistes. Se distinguen varias patologías principales:
- Enfermedad poliquística renal autosómica dominante (ADPKD): es la causa de insuficiencia en el 10–15% de los pacientes en diálisis.
- Enfermedad quística adquirida (ACKD): surge en el contexto de hemodiálisis o diálisis peritoneal prolongada. Se presenta en el 13% de los pacientes antes de la diálisis y en más del 90% de los pacientes con más de 5 años en diálisis. A diferencia de la ADPKD, el tamaño de los riñones es normal o está reducido. La ACKD conlleva el riesgo de desarrollar carcinoma de células renales y persiste incluso después del trasplante.
- Esclerosis tuberosa: causa insuficiencia en el 5–15% de los enfermos. Los quistes pueden ser indistinguibles de los de la ADPKD, por lo que el diagnóstico se establece mediante signos concomitantes (angiomiolipomas, afectación del sistema nervioso central).
Imagen alternativa y biopsia
Si los resultados de la ecografía generan dudas, se emplea una TC sin contraste (para buscar cálculos) o una RMN sin contraste (las imágenes potenciadas en T2 en plano coronal muestran detalladamente el SPC). Los medios de contraste yodados suelen estar contraindicados en pacientes con insuficiencia renal debido al riesgo de lesión renal aguda inducida por contraste (PC-AKI).
Para evaluar la perfusión en la IRA, la renografía radionuclídica dinámica es óptima. Permite distinguir la necrosis tubular reversible de estados con mal pronóstico (necrosis cortical).
En casos de IRA de etiología desconocida, está indicada una biopsia guiada por ecografía. Se trata de un procedimiento de alto riesgo: los hematomas asintomáticos ocurren en el 44% de los pacientes según la ecografía y hasta en el 90% según la TC. El sangrado sintomático ocurre en menos del 10% de los casos, y la tasa de mortalidad es de aproximadamente 1 por cada 1000. Importante: los riñones pequeños con un grosor de parénquima de 1 cm o menos no se biopsian debido al riesgo extremo de complicaciones y a su baja rentabilidad diagnóstica.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son las contraindicaciones absolutas y relativas para la realización de una biopsia por punción renal?
Las fuentes enumeran las siguientes contraindicaciones para la biopsia por punción renal, pero no las dividen en absolutas y relativas:
- Alteraciones de la hemostasia — tendencia al sangrado, trombocitopenia, terapia anticoagulante actual.
- Imposibilidad de comunicarse con el paciente — estados comatosos, psicosis.
- Alteraciones hemodinámicas — hipertensión arterial grave y no controlada.
- Características anatómicofuncionales — presencia de un único riñón funcionante, riñones contraídos (primarios o secundarios).
Disminución del IR: busque estenosis vascular (flujo sanguíneo parvus tardus). Aumento del IR: sospeche obstrucción aguda o necrosis.
Preguntas de clases y exámenes
¿Con qué estudio se debe iniciar el diagnóstico ante una insuficiencia renal?
A partir de la ecografía. Permite evaluar de forma rápida, segura y sin administración de contraste el tamaño de los riñones, el grosor de la capa cortical y descartar la obstrucción de las vías urinarias.
¿Por qué se limita el uso de contraste en la insuficiencia renal?
La administración de fármacos yodados conlleva un alto riesgo de desarrollar lesión renal aguda inducida por contraste (según la terminología del ACR, PC-AKI), lo que puede empeorar el estado del paciente.
¿Cómo diferenciar en la ecografía la enfermedad quística adquirida de la poliquistosis?
En la enfermedad quística adquirida (ACKD), que suele aparecer en el contexto de una diálisis prolongada, los riñones tienen un tamaño normal o reducido, y el número de quistes es significativamente menor que en la poliquistosis congénita.
¿Con qué tamaños renales está estrictamente contraindicada la biopsia?
Si el grosor del parénquima ha disminuido a 1 centímetro o menos, realizar una biopsia no es aconsejable. La probabilidad de obtener material informativo es mínima y el riesgo de hemorragia masiva aumenta de forma crítica.
Qué más repasar sobre el tema
- Clasificación de los estadíos de la ERC según el nivel de tasa de filtración glomerular (TFG)
- Diagnóstico diferencial de las causas de hipertensión renovascular mediante ecografía Doppler
- Complicaciones de la enfermedad quística adquirida (ACKD) y riesgos de oncogénesis
- Renografía radionuclídica dinámica en la necrosis tubular y cortical
- Evaluación cuantitativa de la fibrosis renal mediante elastografía por ultrasonido
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