Principios básicos y reglas de mejora
El diagnóstico se basa en la búsqueda de lesiones y su evaluación mediante una escala de cinco puntos. La glándula se divide convencionalmente en zona periférica (PZ), zona de transición (TZ), zona central (CZ) y estroma fibromuscular anterior (AFS). La evaluación se realiza utilizando una combinación de imágenes potenciadas en T2, imágenes potenciadas por difusión (DWI) y estudio dinámico con contraste (DCE).
Se han establecido reglas estrictas de «ascenso» para la categoría 3 (puntuación dudosa) en las dos zonas principales:
- En la zona periférica (PZ): si la puntuación en DWI es 3, la presencia de realce positivo por contraste (DCE+) aumenta la categoría a PI-RADS 4. Si no hay captación de contraste, se mantiene en 3.
- En la zona de transición (TZ): si la puntuación en la secuencia potenciada en T2 es 3, la presencia de una restricción marcada de la difusión (puntuación 5 en DWI) eleva la categoría final a PI-RADS 4.
Rol de las diferentes secuencias de RM
Cada modalidad en el protocolo cumple una tarea específica:
- T1-WI (T1-WI) no se utiliza para buscar el tumor en sí (se confunde con el tejido), pero es fundamental para buscar hematomas postbiopsia. La sangre se ve hiperintensa en T1 y produce artefactos en T2, lo que dificulta la estadificación.
- T2-WI (T2-WI) son necesarias para evaluar la anatomía, la cápsula y las vesículas seminales. El cáncer aparece como una zona de señal baja. Cuanto más baja es la señal, mayor suele ser la malignidad según la escala de Gleason.
- DWI (DWI y mapas ADC) reflejan la celularidad. El tumor es denso, por lo que el coeficiente de difusión (ADC) está disminuido y la señal en DWI con valor b alto está marcadamente aumentada.
- Estudio dinámico con contraste (DCE) detecta la captación temprana de contraste debido a la angiogénesis tumoral. Solo se considera positiva la captación focal que se adelanta al tejido normal y coincide con la lesión sospechosa en T2/DWI.
Cambios benignos (trampas)
No cualquier disminución de la señal indica cáncer. El radiólogo debe tener en cuenta los procesos benignos frecuentes:
- Hiperplasia benigna (BPH): se origina en la zona de transición. Produce nódulos heterogéneos encapsulados. En T2-WI, los nódulos tienen bordes bien definidos (a diferencia del cáncer, que en la TZ suele ser lenticular o mal definido).
- Prostatitis: se localiza con mayor frecuencia en la zona periférica. Reduce la señal en T2-WI, pero en forma de bandas, cuñas o zonas difusas. Un peligro especial es la prostatitis granulomatosa, que debido a su alta densidad celular puede simular por completo un cáncer agresivo en la DWI.
Estadificación del cáncer de próstata
Si el cáncer está confirmado, se determina su estadio (TNM) y el grupo pronóstico ISUP (basado en la puntuación de Gleason).
En la RM se evalúa el estadio T (extensión extracapsular — T3a, invasión de vesículas seminales — T3b) y la afectación ganglionar (estadio N).
Los ganglios linfáticos se evalúan por tamaño y forma: se consideran sospechosos los ganglios ovalados de más de 10 mm de grosor o los redondos mayores de 8 mm, así como aquellos con pérdida del hilio graso y señal heterogénea. Según las guías de la Asociación Europea de Urología (EAU), la estadificación por RM solo está indicada para el grupo de alto riesgo (PSA > 20, Gleason > 7, estadio $\ge$ cT2c), ya que en los pacientes de bajo riesgo la frecuencia de afectación ganglionar es mínima.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué hallazgos en la RM corresponden a las categorías PI-RADS 1 y 2?
Los hallazgos en la RM de las categorías PI-RADS 1 y 2 dependen de la zona de la próstata y de la secuencia de exploración.
- Zona periférica (Peripheral zone) — en T2-WI es normal (PI-RADS 1) y muestra una señal hiperintensa homogénea, mientras que en PI-RADS 2 se observa un área hipointensa lineal o en forma de cuña. En DWI/ADC, PI-RADS 1 corresponde a la normalidad y PI-RADS 2 a un área hipointensa mal definida en el mapa ADC.
- Zona de transición (Transition zone) — en T2-WI, PI-RADS 1 se caracteriza por una señal homogénea de intensidad intermedia, y PI-RADS 2 por un nódulo encapsulado heterogéneo o hipointenso bien delimitado.
¿Qué valores de factor b se utilizan para las imágenes potenciadas por difusión (DWI) según el estándar PI-RADS?
Para las imágenes potenciadas por difusión se utilizan al menos dos valores básicos de factor b, y también es obligatorio un factor b alto.
- Valores básicos (b-values) — de 50 a 100 s/mm² y de 800 a 1000 s/mm².
- Factor b alto (High b-value) — $\ge$ 1400 s/mm² (puede obtenerse directamente o calcularse a partir de los datos originales).
- Valores intermedios (Intermediate b-values) — de 100 a 1000 s/mm² (se utilizan adicionalmente para generar mapas ADC más precisos).
¿Qué signos específicos en la RM determinan la extensión extracapsular (estadio T3a)?
La extensión extracapsular se determina mediante una serie de signos en la RM que aparecen a medida que progresa el proceso.
- Cambios tempranos (Early signs) — amplio contacto del tumor con la cápsula prostática.
- Cambios en la cápsula y los contornos (Capsular changes) — abombamiento liso de la cápsula, alteración de la intensidad de su señal, borde impreciso y contorno irregular de la próstata.
- Compromiso de los tejidos circundantes (Tissue involvement) — infiltración de la grasa periprostática y borramiento del ángulo rectoprostático.
- Cambios tardíos (Late signs) — volumen tumoral mensurable en el tejido adiposo periprostático.
Regla de dominancia: «La periferia prefiere la difusión (PZ → DWI), y la zona de transición prefiere T2 (TZ → T2-WI)».
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué caso una lesión se clasifica como PI-RADS 5 en lugar de 4?
La diferencia clave es el tamaño y la extensión. Una lesión de categoría 5 mide 1,5 cm o más en su dimensión mayor, o muestra signos claros de extensión más allá de la cápsula de la glándula (crecimiento invasivo).
¿Se puede descartar el cáncer si no hay captación temprana de contraste en la secuencia DCE?
No. La cinética del realce por contraste en el cáncer de próstata es variable. La ausencia de captación temprana no excluye la presencia de un tumor clínicamente significativo.
¿Para qué es necesario conocer la puntuación de Gleason al evaluar una RM?
Se correlaciona con la imagen de RM: los tumores con una puntuación de Gleason alta (grupo ISUP alto) tienen una señal más baja en T2-WI y una restricción de la difusión más pronunciada en DWI.
Qué más repasar sobre el tema
- Criterios de los grupos pronósticos ISUP (Grade Groups) y la escala de Gleason
- Anatomía detallada de las 39 regiones del modelo segmentario de la próstata
- Diagnóstico diferencial de las lesiones en la zona de transición (HBP frente a cáncer)
- Rol de la DWI con factor b alto (≥ 1400 s/mm²) en la detección de tumores
- Limitaciones de la RM en la estadificación N e indicaciones para la linfadenectomía pélvica
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