Isquemia aguda y crónica
Las enfermedades oclusivas vasculares mesentéricas se clasifican en agudas y crónicas.
La isquemia mesentérica aguda (Acute mesenteric ischaemia, AMI) en la práctica clínica moderna se diagnostica principalmente mediante tomografía computarizada, la cual ha desplazado a la laparotomía exploradora. Si la viabilidad intestinal se conserva, un tratamiento potencial es la trombolisis dirigida (targeted thrombolysis). Sin embargo, es importante destacar que la evidencia científica de este método es todavía limitada y se basa en series de casos pequeños y reportes.
La isquemia mesentérica crónica (Chronic mesenteric ischaemia, CMI) es insidiosa debido a su carácter asintomático. Según estudios de autopsia, la afectación aterosclerótica de las arterias mesentéricas se detecta en el 35–70% de los pacientes no seleccionados. A pesar de esta alta prevalencia, gracias al potente sistema de circulación colateral entre las arterias mesentéricas, el cuadro clínico rara vez se manifiesta.
Para que aparezcan los síntomas clásicos —dolor postprandial (dolor abdominal después de comer) y pérdida de peso— se requiere una estenosis significativa de al menos dos de las tres arterias mesentéricas principales. Los principales métodos de tratamiento de la IMC son la intervención quirúrgica y el stenting arterial.
Diagnóstico por imagen y síndrome MALC
Las herramientas básicas y principales para el diagnóstico no invasivo son la ecografía Doppler, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). Hoy en día, la angiografía por catéter se utiliza exclusivamente para la confirmación diagnóstica intraoperatoria directamente durante la intervención. El método óptimo para evaluar las características anatómicas antes de la cirugía se considera la aortografía lateral.
Una etapa crucial en la búsqueda por imagen es la exclusión de la compresión extrínseca del tronco celíaco (coeliac axis) por el ligamento arqueado medio del diafragma. Esta afección se conoce como síndrome de compresión o MALC (median arcuate ligament of the diaphragm compression).
La detección del MALC cambia radicalmente la táctica: a estos pacientes se les indica tratamiento quirúrgico, ya que las técnicas endovasculares no son aplicables aquí.
Signos angiográficos del MALC:
- Estrechamiento asimétrico en la superficie superior del tronco celíaco.
- El estrechamiento es de carácter no ostial (non-ostial).
- El cuadro patológico se acentúa (se maximiza) en los angiogramas realizados en la fase de espiración.
Intervención endovascular (Angioplastia)
El método principal de corrección endovascular de la isquemia es el stenting primario (primary stenting). La intervención se realiza a través de los accesos femoral (femoral) o braquial (brachial). Las lesiones ateroscleróticas se localizan con mayor frecuencia en los orígenes vasculares (vessel origins). El éxito técnico del procedimiento alcanza el 80–100% en la mayoría de las series de casos.
Estrategia de revascularización:
- Para aliviar los síntomas clínicos, por lo general es suficiente la colocación de un stent en un solo vaso.
- La restauración del flujo sanguíneo en varias arterias (si es técnicamente posible) mejora los resultados a largo plazo.
- Si el cirujano se ve obligado a limitarse al tratamiento de una sola arteria, la elección óptima es la arteria mesentérica superior (AMS / superior mesenteric artery, SMA).
Al elegir el instrumental, se prefieren los stents recubriros o endoprótesis vasculares (covered stents). Estos demuestran una mayor permeabilidad a largo plazo en comparación con los stents metálicos sin recubrimiento (bare metal stents).
Análisis de caso clínico: El algoritmo típico de tratamiento endovascular se puede observar en el ejemplo del stenting de la AMS. En la etapa preoperatoria, se realiza una angio-TC en proyección sagital que visualiza la estenosis crítica. La fluoroscopia intraoperatoria permite controlar la introducción de la guía (guidewire) en la AMS y el posicionamiento del stent expandible con balón (por ejemplo, de 7 mm) mediante los marcadores radiopacos proximal y distal. Al final, se realiza un control postprocedimiento en proyección lateral izquierda que confirma la restauración de la permeabilidad arterial.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son las causas principales del desarrollo de la isquemia mesentérica aguda?
Las causas principales del desarrollo de la isquemia mesentérica aguda son:
- Embolia arterial.
- Trombosis arterial.
- Oclusión venosa.
- Estados de bajo flujo (low-flow states).
¿Qué arterias se consideran las principales arterias mesentéricas?
Las arterias mesentéricas principales que proporcionan el suministro de sangre al intestino incluyen tres fuentes principales. Se distinguen los siguientes vasos:
- Tronco celíaco (coeliac trunk / coeliac axis) — irriga los derivados del intestino anterior, incluido el estómago y el duodeno hasta la flexura duodenoyeyunal.
- Arterias mesentérica superior (SMA) — irriga los derivados del intestino medio desde la flexura duodenoyeyunal habitualmente hasta la flexura cólica izquierda (esplénica).
- Arteria mesentérica inferior (IMA) — irriga los derivados del intestino posterior, abarcando el resto del colon hasta la parte inferior del recto.
Para la aparición de síntomas de isquemia crónica, recuerda la regla de «dos de tres»: debido a las abundantes colaterales, la clínica (dolor después de comer y pérdida de peso) solo se presenta cuando hay estenosis de al menos dos de las tres arterias mesentéricas principales.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué método de diagnóstico por imagen es preferible en la isquemia mesentérica aguda?
En la actualidad, el método de elección es la tomografía computarizada (TC), que diagnostica la isquemia aguda con mayor frecuencia y precisión que la laparotomía exploradora.
¿Qué hacer si técnicamente solo es posible colocar un stent en una arteria?
Ante la imposibilidad de una intervención multivaso, la diana prioritarias para el stenting es la arteria mesentérica superior (AMS).
¿Cómo distinguir en un angiograma la compresión del tronco celíaco por el ligamento del diafragma (MALC)?
Se visualiza un estrechamiento no ostial y asimétrico en la superficie superior del tronco celíaco, cuya intensidad aumenta en las imágenes tomadas durante la espiración.
¿Qué stents muestran mejores resultados en la angioplastia mesentérica?
Los stents recubiertos (endoprótesis vasculares) son preferibles a los metálicos desnudos, ya que proporcionan una mayor permeabilidad vascular a largo plazo.
Qué más repasar sobre el tema
- Justificación y criterios de selección de pacientes para la trombolisis dirigida en la isquemia mesentérica aguda.
- Anatomía de la circulación colateral del tracto gastrointestinal (arco de Riolano, arteria de Drummond).
- Característica comparativa de los stents recubiertos y metálicos desnudos en cirugía vascular.
- Técnica de fluoroscopia intraoperatoria y posicionamiento de marcadores radiopacos durante el stenting.
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