Terminología y tipos de hernias discales
Los métodos de diagnóstico por imagen (RM, TC) permiten describir con precisión la geometría del material desplazado y su relación con el disco de origen:
- Protrusión (Disc protrusion): la base de la protrusión es más ancha que cualquier otro diámetro del material discal desplazado.
- Extrusión (Extruded disc): la anchura de la base es menor que el diámetro máximo del material desplazado (en proyección axial o sagital). Este término es preferible para los pacientes, ya que la «extrusión» rara vez es asintomática.
- Fragmento secuestrado (Sequestrated fragment): un subtipo de extrusión en el que no existe conexión alguna entre el disco y el material extruido.
- Migración (Migration): desplazamiento del material discal desde el sitio de la extrusión, cuando no es posible determinar con certeza la presencia de conexión con el disco en las imágenes.
Según su extensión, la hernia se considera focal si ocupa menos del 25% de la circunferencia del disco, y de base ancha (Broad-based) si abarca entre el 25% y el 50% de la circunferencia.
Las hernias también se dividen en contenidas (el material está cubierto por el anillo fibroso) y no contenidas (el anillo fibroso está roto). Es difícil distinguirlas con precisión mediante RM o TC; para ello se utiliza la discografía (en la hernia no contenida, el contraste se extravasa).
Clasificación anatómica (zonas de desplazamiento)
Para una comunicación precisa entre radiólogos y cirujanos, la localización de los fragmentos se describe según puntos de referencia anatómicos.
En el plano axial (transversal):
- Central (zona medial posterior).
- Paracentral.
- Subarticular (zona del receso lateral).
- Foraminal (agujero intervertebral).
- Extraforaminal (por fuera del agujero).
- Anterior (incluye la zona anterolateral).
En el plano vertical, la orientación se toma en relación con los pedículos vertebrales:
- Nivel suprapedicular.
- Nivel pedicular.
- Nivel infrapedicular.
- Nivel discal.
Regresión espontánea de la hernia
Las hernias discales (especialmente las lumbares) a menudo experimentan regresión espontánea. Esto ocurre debido a la deshidratación, la retracción hacia el espacio discal o la resorción inflamatoria. En la columna cervical, la regresión se observa con más frecuencia en hernias blandas medianas y difusas, mientras que en la columna torácica es rara.
Predictores de regresión por RM:
- Alta intensidad de señal en secuencias potenciadas en T2 (T2-WI).
- Captación periférica del agente de contraste (gadolinio) en secuencias potenciadas en T1 (T1-WI) alrededor del secuestro (indica absorción activa).
- Captación de contraste por el ligamento longitudinal posterior (respuesta inflamatoria) o por el espacio epidural (estancamiento venoso).
Nota: El material extruido en el espacio epidural se reabsorbe más rápidamente que las hernias situadas bajo el ligamento.
Cambios degenerativos de la médula ósea (Modic)
Como resultado de la patología discal, se desarrollan cambios reactivos en las placas terminales y el hueso subcondral. En 1988, Modic clasificó tres tipos de estos cambios, claramente visibles en la resonancia magnética:
| Tipo Modic | Proceso patológico | Señal en T1-WI | Señal en T2-WI |
|---|---|---|---|
| Type I | Inflamación y edema | Disminuida (↓) | Aumentada (↑) |
| Type II | Degeneración grasa | Aumentada (↑) | Aumentada o normal (↑/≈) |
| Type III | Osteoesclerosis reactiva | Disminuida (↓) | Disminuida (↓) |
Características de la imagen por RM en casos clínicos
Al analizar las imágenes de RM y TC, se pueden identificar signos específicos de la estructura de la hernia:
- Signo de la «estela nuclear» (nuclear trail sign): se visualiza en T2-WI axiales en extrusiones (por ejemplo, en la columna torácica).
- Naturaleza fibrosa del fragmento: confirmada por una señal hipointensa (oscura) en T2-WI en caso de migración caudal.
- Obliteración grasa: en hernias extraforaminales, el material desplazado desplaza por completo la grasa en el agujero intervertebral correspondiente.
- Calcificación: bien delimitada en la TC (por ejemplo, en extrusiones torácicas ascendentes calcificadas).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué estadios de degeneración del disco intervertebral se distinguen según la clasificación de Pfirrmann?
Según la clasificación de Pfirrmann, existen cinco estadios de degeneración del disco intervertebral, que se evalúan mediante imágenes de resonancia magnética potenciadas en T2.
| Estadio | Estructura del disco intervertebral | Intensidad de la señal | Nitidez de la separación entre el anillo fibroso y el núcleo pulposo | Altura del disco intervertebral |
|---|---|---|---|---|
| I | homogénea | hiperintensa (blanca) | límite nítido | normal |
| II | no homogénea | hiperintensa (blanca) | límite nítido | normal |
| III | no homogénea | intermedio (gris) | borrosa | normal o ligeramente disminuida |
| IV | no homogénea | intermedio (gris) | falta de límite | normal o moderadamente disminuida |
| V | no homogénea | hipointenso (negro) | falta de límite | marcadamente reducida |
¿Qué estructuras nerviosas se comprimen en una hernia discal foraminal?
En la hernia discal foraminal, se comprime la raíz del nervio espinal que sale al nivel correspondiente.
La protrusión discal se dirige directamente hacia el agujero intervertebral (neural). La compresión de la raíz nerviosa que coincide en número con el disco afectado ocurre solo en caso de una protrusión muy lateral. A diferencia de las protrusiones posterolaterales, que afectan a los segmentos inferiores, la localización foraminal causa la compresión específicamente de la raíz nerviosa que emerge en ese nivel.
¿Qué aspecto visual tiene el signo de la «estela nuclear» en la resonancia magnética?
En los cortes axiales de RM, el signo de la «estela nuclear» (nuclear trail sign) se visualiza de forma similar al signo de la «cola de cometa» (comet tail configuration).
Este signo indica una destrucción y degeneración pronunciadas del disco intervertebral. En la TC, este mismo signo se asocia con densificaciones anormales rectas o curvilíneas en el espacio intervertebral. La presencia de dicho signo requiere el diagnóstico diferencial con el envejecimiento fisiológico del disco sin rotura.
Cómo recordar los cambios de Modic: 1 — Agua (edema, brillante en T2), 2 — Grasa (brillante en T1), 3 — Hueso (esclerosis, oscuro en todas partes).
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo diferenciar una protrusión de una extrusión en la RM?
En la protrusión, la base de la herniación es más ancha que el tamaño máximo del material discal propiamente dicho. En la extrusión, la base es estrecha (menor que el diámetro máximo de la porción discal prolapsada).
¿Se puede determinar con certeza en la RM si una hernia está contenida o no?
A menudo esto no es posible. La discografía ayuda a diferenciar de forma fiable una hernia contenida de una no contenida (cuando el anillo fibroso está roto): en caso de rotura del anillo, el contraste se extravasará fuera del disco.
¿Qué significa la captación periférica de contraste alrededor de un secuestro?
Indica un proceso inflamatorio activo y neovascularización. Clínicamente, es un predictor favorable de una alta probabilidad de regresión (reabsorción) espontánea de la hernia.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos de formación del signo RM del «rastro nuclear» (nuclear trail sign) en extrusiones torácicas.
- Diagnóstico diferencial de hernias contenidas y no contenidas mediante discografía.
- Valoración radiológica de la estenosis de los rodetes (recesos) laterales y los agujeros intervertebrales.
- Características de imagen de las hernias calcificadas en reconstrucciones de TC.
- Diferencias en la velocidad de resorción de las hernias epidurales y subligamentosas.
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