Esofagitis clásica y esófago de Barrett
El cuadro endoscópico estándar de la esofagitis incluye eritema y ulceración del esófago distal. Motivo especial de alerta es la metaplasia cilíndrica (esófago de Barrett, Columnar-Lined Oesophagus).
En la metaplasia, la mucosa escamosa estratificada normal (squamous mucosa), de color rosado pálido, es reemplazada por tejido de color rosado oscuro, macroscópicamente similar a la mucosa gástrica. El epitelio modificado se extiende de forma circular o en forma de «lengüetas» características proximales a la unión esophagogástrica.
En la esofagograma con doble contraste se puede identificar un patrón reticular específico (reticular pattern), aunque no es un signo fiable.
- Táctica: al detectar alteraciones, se toman biopsias múltiples para evaluar la presencia de displasia o adenocarcinoma.
- Manejo: si la longitud del segmento de metaplasia supera los 2 cm, está indicada la terapia con inhibidores de la bomba de protones y una endoscopia de control cada 2 años.
Formas específicas de inflamación esofágica
Esofagitis eosinofílica (Eosinophilic oesophagitis) debe sospecharse en pacientes con disfagia e impactación del bolo alimentario (bolus impaction). La etiología no está completamente clara, pero la eficacia de la dieta de exclusión confirma su naturaleza alérgica. En la fluoroscopia, en cualquier segmento torácico, se puede detectar: esófago de pequeño calibre (small-calibre oesophagus), anillos circulares transitorios o fijos, así como estenosis benignas. El diagnóstico se establece estrictamente por biopsia.
Esofagitis infecciosa (Infectious oesophagitis) se asocia más frecuentemente con hongos del género Candida. En la radiografía se observan placas parietales lineales o grandes (mural plaques). La candidiasis es típica en pacientes inmunodeprimidos y con estasis esofágica (por ejemplo, en la acalasia). Las lesiones por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y citomegalovirus (CMV) se manifiestan de otra forma: por lo general, se trata de una o varias úlceras grandes de forma romboidal u ovalada (diamond-shaped ulcers).
Lesiones y traumatismos iatrogénicos
Esofagitis medicamentosa (Drug-induced oesophagitis) depende directamente del fármaco administrado. Los antibióticos (doxiciclina, tetraciclina) causan solo pequeñas úlceras superficiales. El cloruro de potasio y el alendronato provocan daños mucho más graves, formando úlceras grandes y estenosis.
Esofagitis por radiación y cáustica/química (Radiation and caustic oesophagitis) se diagnostican habitualmente basándose en la anamnesis. Ambas variantes patológicas conducen inevitablemente a la formación de estenosis extensas y predisponen significativamente al desarrollo de carcinoma epidermoide (squamous cell carcinoma).
Divertículos y trastornos de la motilidad
Los cambios anatómicos y funcionales del esófago a menudo acompañan a la inflamación:
- Divertículos por tracción (Traction diverticula). Se localizan en el tercio superior y medio. Se cree que surgen debido a la cicatrización de los ganglios linfáticos mediastínicos (por ejemplo, de forma secundaria a la tuberculosis).
- Divertículos por pulsión (Pulsion diverticula). Se detectan en la región distal y a menudo se asocian con trastornos de la motilidad esofágica (oesophageal dysmotility).
- Seudodivertículos (Pseudo-diverticula). Son pequeñas protrusiones en forma de matraz dentro de los límites de la mucosa. No son verdaderos divertículos y probablemente estén relacionados con la esofagitis por reflujo crónica.
Para clasificar y diferenciar los trastornos de la motilidad se utiliza la Clasificación de Chicago (Chicago classification). Es importante recordar que ante la sospecha de trastornos de la motilidad, el estudio fluoroscópico (fluoroscopic examination) es el método de primera línea y se prefiere a la endoscopia estándar.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué criterios histológicos (recuento celular) son necesarios para confirmar la esofagitis eosinofílica?
Para confirmar la esofagitis eosinofílica es necesario identificar $\ge$ 15 eosinófilos por campo de gran aumento ($\times$400). Esta cantidad corresponde aproximadamente a 60 eosinófilos por 1 mm$^2$ en al menos una biopsia analizada. Adicionalmente, en la fase activa de la enfermedad se observan signos de degranulación de eosinófilos y una marcada dilatación de los espacios intercelulares del epitelio plano estratificado.
¿Qué signos radiológicos son característicos de la acalasia cardial?
Los signos radiológicos característicos de la acalasia cardial son la ausencia de peristalsis en el esófago torácico, la falta de apertura del cardias y la ausencia de la cámara de aire gástrica.
- Estrechamiento distal: estrechamiento simétrico en forma de «pico de pájaro» o «cola de ratón» con paredes lisas.
- Dilatación supraestenótica: esófago significativamente dilatado que se estrecha hacia la unión esophagogástrica (GOJ).
- Retraso en la evacuación del contraste: retención de bario en el esófago durante más de 5 minutos.
En la radiografía simple de tórax, en casos graves, se puede visualizar un nivel hidroaéreo en el esófago dilatado.
¿Qué tipos específicos de trastornos de la motilidad esofágica se distinguen según la Clasificación de Chicago?
Según la Clasificación de Chicago, se distinguen tres grupos principales de trastornos de la motilidad esofágica.
- Acalasia: incluye los tipos I, II, III y la obstrucción al flujo de la unión esophagogástrica.
- Trastornos asociados a la motilidad: espasmo esofágico difuso, contracciones hiperdinámicas («martillo neumático») e hipocinesia.
- Alteraciones de la peristalsis: trastornos con ondas fallidas o fragmentadas, peristalsis incompleta, contracciones prematuras e hiperquinesia del esófago torácico («esófago en cascanueces»).
Los tipos de acalasia se diferencian adicionalmente por la presencia de presurización panesofágica (pan-esophageal pressurization) y contracciones espásticas.
Para las esofagitis infecciosas: «Candida forma placas (exudado en las paredes), mientras que VIH y CMV cavan úlceras (romboidales u ovales)»
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo confirmar el diagnóstico de esofagitis eosinofílica?
El diagnóstico se confirma exclusivamente mediante biopsia endoscópica, debiendo tomarse obligatoriamente muestras del tercio superior e inferior del esófago.
¿Cuáles son los signos endoscópicos del esófago de Barrett?
La mucosa escamosa estratificada normal de color rosado pálido es reemplazada por tejido de color rosado oscuro, similar al gástrico. Se extiende de forma circular o en forma de «lengüetas» por encima de la unión esophagogástrica.
¿Qué método de imagen es mejor en los trastornos de la motilidad esofágica?
El método de primera línea ante la sospecha de trastornos de la motilidad es el estudio fluoroscópico con contraste, considerándose preferible a la endoscopia.
Qué más repasar sobre el tema
- Criterios de displasia en la biopsia en el contexto de esófago de Barrett
- Clasificación de Chicago de los trastornos de la motilidad esofágica
- Imagen fluoroscópica de la acalasia y el estasis esofágico
- Patogenia de la formación de divertículos por tracción y por pulsión
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