Clasificación molecular y mutaciones de IDH
El diagnóstico moderno de los tumores gliales se basa en marcadores genéticos. El evento clave es la mutación del gen de la isocitrato deshidrogenasa (IDH), que diferencia los gliomas con un pronóstico más favorable de los agresivos.
- Los tumores con mutación (IDH-mutant) producen el oncometabolito D-2-hidroxiglutarato (2-HG), pero paradójicamente tienen un mejor pronóstico y mayor supervivencia.
- Los tumores de tipo salvaje (IDH wild-type), que representan el 95% de los glioblastomas, se comportan de forma extremadamente agresiva. El diagnóstico de glioma tipo salvaje se establece en presencia de sobreexpresión de EGFR o mutación de TERT.
Entre los gliomas con mutación de IDH se distinguen los oligodendrogliomas, para los cuales es obligatoria la codeleción 1p19q (deleción del brazo corto del cromosoma 1 y del brazo largo del cromosoma 19). Estos son los tumores con mejor pronóstico (supervivencia de unos 8 años). Si la codeleción está ausente (intacta), se diagnostica un astrocitoma difuso (a menudo acompañado de pérdida de expresión de ATRX).
Glioblastoma: características en la RM
El glioblastoma (WHO Grade IV) es el tumor más agresivo. El cuadro típico de neuroimagen en la RM incluye:
- Una lesión ocupante de espacio con necrosis central.
- Un realce de contraste anular (gadolinio) intenso, a menudo nodular, en la periferia.
- Una extensa zona de señal hiperintensa en T2/FLAIR alrededor del tumor: edema vasogénico. Este edema está infiltrado por células tumorales no visibles en las imágenes estándar.
El tratamiento estándar incluye resección quirúrgica y quimiorradioterapia. La presencia de metilación del promotor del gen MGMT mejora la respuesta a la terapia con temozolomida. Es importante realizar una RM postoperatoria en las primeras 48 horas, antes de que aparezca el realce de contraste reactivo en los márgenes de la resección.
Diagnóstico diferencial y métodos especiales de RM
La RM estructural estándar se complementa con métodos fisiológicos avanzados para evaluar el grado de malignidad y diferenciar los estados postratamiento:
- RM de perfusión (PWI): evalúa la neovascularización. El marcador principal es el rCBV (volumen sanguíneo cerebral relativo). Permite diferenciar los gliomas de bajo grado de los de alto grado (umbral de 1.75).
- RM ponderada en difusión (DWI): evalúa la celularidad. Los gliomas de tipo salvaje tienen la menor difusividad (disminución de la señal en los mapas ADC).
- Espectroscopia por RM (MRS): detecta un aumento en la relación colina/NAA (signo tumoral), así como picos de lípidos (necrosis) y lactato (hipoxia) en formas malignas.
Un signo distintivo para los astrocitomas IDH-mutant sin codesecresión 1p19q es el signo de discrepancia en FLAIR (FLAIR-mismatch sign): disminución de la señal en la secuencia FLAIR dentro de un tumor sólido hiperintenso en T2.
Tipos específicos de astrocitomas
Además de los gliomas difusos típicos, existen formas especiales:
- Astrocitoma pilocítico (Grade I): tumor no infiltrativo, a menudo quístico, con un nódulo que capta contraste. Es típico de la fosa posterior en niños (las mutaciones IDH están ausentes).
- Xantoastrocitoma pleomórfico (Grade II): tumor graso raro, a menudo localizado en el lóbulo temporal. Capta contraste y puede simular una «cola dural».
- Glioma de la línea media con mutación H3 K27M: tumor extremadamente agresivo (pronóstico < 1 año), ubicado estrictamente en la línea media en niños y adolescentes (anteriormente algunos de ellos se denominaban DIPG).
Complicaciones postratamiento
Durante el seguimiento de los gliomas mediante RM, es difícil diferenciar el verdadero crecimiento tumoral de los efectos del tratamiento (se utilizan los criterios RANO):
| Trastorno | Plazos de aparición | Características |
|---|---|---|
| Seudoprogresión | Hasta 12 semanas | Inflamación transitoria con realce de contraste. Frecuente con la metilación de MGMT. |
| Necrosis por radiación | A partir de los 6 meses | Daño irreversible, imita una recidiva. |
| Seudorespuesta | Horas-días | Mejoría falsa durante la terapia antiangiogénica debido a la rápida recuperación de la BHE. |
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuáles son los grados de malignidad de los astrocitomas según la clasificación de la OMS (Grade I-IV)?
Según la clasificación de la OMS, se distinguen los siguientes grados de malignidad de los tumores astrocíticos:
- Astrocitoma pilocítico: Grade I de la OMS, caracterizado como una neoplasia no infiltrativa.
- Astrocitoma con mutación de isocitrato deshidrogenasa (IDH_{mut}1p19q_{int}): Grade II y III de la OMS.
- Xantoastrocitoma pleomórfico: habitualmente Grade II de la OMS; el xantoastrocitoma pleomórfico anaplásico corresponde a Grade III de la OMS.
- Astrocitoma de tipo salvaje para la isocitrato deshidrogenasa (IDH wild-type): WHO II–III.
- Glioblastoma: WHO IV; puede ser primario o secundario.
¿Qué parámetros hemodinámicos se evalúan en la RM de perfusión (PWI) de los tumores cerebrales?
En la RM de perfusión de los tumores cerebrales se evalúa el volumen sanguíneo cerebral relativo.
- El volumen sanguíneo cerebral relativo (rCBV) se utiliza para caracterizar las neoplasias.
Por ejemplo, los oligodendrogliomas de bajo grado muestran a menudo un rCBV moderadamente elevado, lo que puede solaparse con los signos de tumores con tipo salvaje (IDH_{wt}). En la perfusión DSC, el valor de rCBV ayuda a distinguir los astrocitomas pilocíticos infratentoriales de los hemangioblastomas: este es mayor en los hemangioblastomas.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué significa IDH wild-type y por qué es un factor negativo?
IDH wild-type (tipo salvaje) significa la ausencia de mutación en el gen de la isocitrato deshidrogenasa. Los gliomas con este perfil, incluso si histológicamente parecen menos malignos, se comportan de forma extremadamente agresiva y se consideran una etapa temprana del glioblastoma.
¿Qué marcador determina el mejor pronóstico en los gliomas?
La presencia de la codesecresión 1p19q combinada con la mutación IDH. Este es el perfil del oligodendroglioma, que es el más sensible al tratamiento y presenta la mayor supervivencia entre los gliomas.
¿En qué consiste el signo de la discordancia en FLAIR (FLAIR-mismatch)?
Es un signo de RM en el que, dentro de un tumor sólido con una señal muy brillante (hiperintensa) en las imágenes potenciadas en T2, se identifica una zona con disminución de señal en la secuencia FLAIR. Es altamente específico para los astrocitomas con mutación IDH sin codesecresión 1p19q.
Qué más repasar sobre el tema
- Análisis detallado de los criterios RANO en la evaluación de la eficacia del tratamiento.
- Características de la RM de perfusión (DSC y rCBV) y postprocesamiento matemático.
- Imagen por tensor de difusión (DTI) y evaluación de la invasividad tumoral.
- Análisis de espectroscopia por RM y búsqueda del pico de 2-hidroxiglutarato (2-HG).
- Especificidad del diagnóstico diferencial entre astrocitoma pilocítico y hemangioblastoma.
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