Teorías históricas de la etiopatogenia
Antes de que se formaran los puntos de vista modernos, los investigadores propusieron diversas concepciones sobre la aparición de la caries. Cada una de ellas aportó su contribución a la comprensión de la enfermedad, aunque también tuvo sus puntos débiles.
- Teoría químico-parasitaria (W. Miller, 1883)
Se considera la base de las ideas modernas. El proceso se divide en dos fases: la química (el ácido láctico procedente de la fermentación de los carbohidratos disuelve los componentes inorgánicos del diente) y la bacteriana (las enzimas destruyen la materia orgánica de la dentina). Principal inconveniente: el pH normal de la saliva oscila entre 6,8 y 7,0 y, sin factores locales adicionales, no es capaz de descender lo suficiente como para disolver el esmalte.
- Teoría físico-química (D. A. Entin)
El diente se considera una membrana semipermeable a través de la cual se producen corrientes osmóticas debido a la diferencia de presión entre la sangre y la saliva. En condiciones normales, las corrientes se dirigen de dentro hacia fuera (centrífugas), nutriendo el diente. En la patología, estas cambian a centrípetas, arrastrando agentes nocivos hacia el interior.
- Teoría biológica (I. G. Lukomski)
La causa principal es la lesión de los odontoblastos, lo que altera el metabolismo. Los culpables: la falta de vitaminas D y B₁, el desequilibrio de flúor, fósforo y calcio, así como el déficit de rayos ultravioleta.
- Teoría de A. E. Sharpenak
Énfasis en el empobrecimiento proteico del esmalte. Debido al déficit de aminoácidos (arginina y lisina), las proteínas se descomponen rápidamente y se sintetizan con lentitud. Los factores desencadenantes son el embarazo, la neumonía, la tuberculosis, el hipertiroidismo, la excitación nerviosa y la temperatura ambiental elevada.
El papel de la biopelícula y la hipótesis moderna
Hoy en día, la más aceptada es la hipótesis multifactorial moderna. Según esta, para el inicio de la caries se requiere la coincidencia simultánea de cuatro factores. El principal de ellos es la presencia de microflora cariogénica en la placa dental, en particular Streptococcus mutans.
El papel clave en la patogenia se le asigna a la biopelícula dental microbiana. El proceso se desarrolla de la siguiente manera:
- Incluso con una buena higiene, sobre el diente se forma la película adquirida (una película de glucoproteínas y mucopolisacáridos salivales). Se fija mediante un mecanismo electrostático.
- Las bacterias se adhieren a la película. Si la placa no se elimina con el cepillo, las colonias de microorganismos crecen.
- Las bacterias comienzan a fermentar los azúcares de los alimentos (glucólisis). Los carbohidratos actúan aquí como sustrato para la formación de ácidos.
- Los productos de fermentación (ácidos orgánicos) reducen el pH local en la placa hasta el nivel crítico (4,5-5,0).
- Es precisamente a este nivel de acidez cuando comienza la desmineralización del esmalte y la formación del foco de lesión.
Factores de riesgo y localización
La velocidad y la probabilidad de destrucción dental están influenciadas por factores adicionales:
- Dieta cariogénica: la abundancia de azúcares y carbohidratos proporciona a las bacterias alimento para su crecimiento y adhesión.
- Disminución de la resistencia del diente: surge debido a alteraciones en el organismo o a la influencia del medio externo.
- Características del sistema gnático: apiñamiento dental, forma de los dientes, así como las propiedades del líquido oral (capacidad de remineralización, propiedades amortiguadoras, factores de defensa).
La placa se acumula con mayor frecuencia en lugares donde la limpieza fisiológica (por la lengua, la saliva, las mejillas) es difícil y donde el cepillo dental apenas alcanza. Zonas típicas: fisuras en las superficies oclusales, puntos de contacto entre dientes adyacentes y regiones cervicales.
Estadios de la caries y lesión inicial
En la práctica, la clasificación clínico-topográfica es la más útil, dividiendo el proceso en 4 estadios:
- Caries en estadio de mancha (macula cariosa)
- Caries superficial (caries superficialis)
- Caries media (caries media)
- Caries profunda (caries profunda)
Características de la caries en estadio de mancha: Clínicamente es una zona delimitada (3-5 mm) con alteración del color del esmalte, desde blanco hasta marrón o negro. La integridad del esmalte aún no está rota: al sondaje, el instrumento se desliza. No hay síntomas ni dolor ante estímulos dulces o fríos. A nivel microscópico, en el esmalte se altera la orientación de los cristales de hidroxiapatita, cambia su forma, se debilitan los enlaces intercristalinos y aparecen cristales atípicos.
Diagnóstico diferencial: El estadio de mancha debe diferenciarse de la fluorosis y la hipoplasia. En la fluorosis, las manchas son simétricas y de igual forma, mientras que en la hipoplasia son extensas y tienen forma de anillos. El método de comprobación más preciso es la tinción con una solución indicadora. La mancha cariosa se teñirá, mientras que las lesiones no cariosas (fluorosis, hipoplasia) no lo harán.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué cuatro factores obligatorios condicionan la aparición de la caries según la hipótesis multifactorial moderna?
Para que aparezca la caries es necesaria la coincidencia simultánea de cuatro factores principales, sin embargo, en las fuentes solo se menciona uno.
- Presencia de microflora cariogénica (Streptococcus mutans, etc.), localizada en la placa dental.
La enumeración de los otros tres factores se interrumpe. Al mismo tiempo, se distinguen factores que favorecen el desarrollo de la caries:
- Dieta cariogénica: alto contenido de carbohidratos que actúan como sustrato para los ácidos.
- Disminución de la resistencia del diente: surge debido a alteraciones en el estado del organismo.
- Características predisponentes del sistema gnático: anatomía de los dientes y propiedades del líquido oral.
¿Qué tipos de bacterias, además de Streptococcus mutans, desempeñan un papel principal en la progresión de la caries y la destrucción de la dentina?
Además de Streptococcus mutans, en la progresión del proceso carioso y la destrucción de los tejidos dentales participan otros tipos de microorganismos. Los principales patógenos también son:
- Lactobacilos (Lactobacillus): desempeñan un papel importante en el desarrollo de la enfermedad.
- Estreptococos (Streptococcus sanguis, Streptococcus oralis, Streptococcus gordoni, Streptococcus mitis): participan en la afectación de los tejidos duros.
- Veillonelas (Veillonella): se encuentran entre los principales patógenos.
- Actinomicetos (Actinomyces): están presentes en el perfil microbiano.
Además, las bacterias del género Bacteroides (Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides intermedius, Bacteroides denticola, Bacteroides loescheii) forman pigmentos, cuyas grandes acumulaciones indican la destrucción de la unión amelodentinaria y de la dentina.
¿Qué métodos instrumentales se emplean para detectar lesiones cariosas ocultas en las superficies de contacto de los dientes?
Para detectar lesiones cariosas ocultas en las superficies de contacto (aproximales) de los dientes, se emplean métodos instrumentales principales y adicionales.
- Sondaje: se realiza con un explorador dental afilado que se atasca en la cavidad oculta.
- Transiluminación: iluminación de los tejidos dentales con luz (la caries se determina como una semiesfera oscura).
- Diagnóstico por luminiscencia: detección de lesiones bajo la acción de radiación ultravioleta.
- Diagnóstico luminiscente-histológico: uso de microscopios quirúrgicos con emisor de cuarzo.
- Radiografía: método principal para el diagnóstico primario de las enfermedades dentales.
Asimismo, para la exploración de zonas de difícil acceso y la dirección de la luz se utiliza el espejo dental.
Para recordar a los autores de las teorías históricas de la caries, utilice la regla mnemotécnica MELSH: Miller (química), Entin (ósmosis), Lukomski (odontoblastos), Sharpenak (proteínas).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué se considera incompleta la teoría de Miller?
Miller sugirió que la disolución de los inorgánicos del diente se debía al ácido láctico; sin embargo, el pH de la saliva normal (6,8–7,0) nunca desciende por sí solo al nivel en el que se produce la destrucción del esmalte. Se requiere la formación de placa bacteriana local.
¿Se produce dolor en la caries en estadio de mancha?
No. En la etapa de mancha, la respuesta a los estímulos térmicos y químicos está completamente ausente y la integridad del esmalte se mantiene.
¿Cómo distinguir con certeza una mancha cariosa de la fluorosis?
El principal criterio diferencial es la tinción. Al aplicar una solución reveladora, la mancha cariosa permanece teñida tras el enjuague, mientras que la fluorósica no se tiñe.
Qué más repasar sobre el tema
- Los otros tres factores de la hipótesis multifactorial moderna de la caries
- Factores de protección específicos y no específicos del fluido oral
- Cuadro clínico de la caries superficial, media y profunda
- Estructura y composición química de los cristales de hidroxiapatita del esmalte
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