Mecanismos de continencia urinaria
El almacenamiento de orina en la vejiga es posible gracias a la contracción tónica de dos esfínteres que cierran la uretra.
- El esfínter interno de la vejiga urinaria está formado por fibras de músculo liso. Su tono es mantenido por el sistema nervioso simpático (cuyos centros se encuentran en los segmentos lumbares $L_1-L_2$). Los impulsos pasan a través del ganglio del plexo hipogástrico, asegurando la constricción.
- El esfínter externo de la uretra está compuesto por musculatura estriada y está bajo control voluntario. La inervación somática proviene de los segmentos sacros de la médula espinal ($S_2-S_4$) a través del nervio pudendo (n. pudendus).
El llenado de la vejiga urinaria con la orina que llega en porciones desde los uréteres ocurre sin un aumento brusco en el tono de la pared debido a su elasticidad.
Generación de la urgencia miccional y control cortical
Al llenarse la vejiga urinaria, el estiramiento de sus paredes activa los mecanorreceptores (y parcialmente los quimiorreceptores). Se generan impulsos aferentes que se transmiten a la médula espinal y luego a las estructuras subcorticales y a la corteza cerebral, generando la urgencia miccional.
Un papel importante en la prevención del vaciamiento prematuro lo desempeña la inhibición reflejos a nivel de la médula espinal. La activación de las neuronas inhibitorias con participación de GABA suprime la actividad parasimpática, evitando que el músculo de la vejiga (detrusor) se contraiga.
La corteza cerebral proporciona un control consciente sobre el proceso. Cuando surge la urgencia, se evalúa la situación. Si las condiciones no son adecuadas, la corteza, a través del tracto piramidal, inhibe los centros espinales y se produce un retraso temporal de la micción.
Fase de vaciamiento
Cuando las condiciones lo permiten, se levanta la influencia inhibitoria de la corteza sobre la médula espinal y se pone en marcha el mecanismo involuntario de vaciamiento, coordinado por el centro parasimpático en los segmentos sacros ($S_2-S_4$).
- La excitación a través del nervio pélvico (n. pelvicus) provoca la contracción de la pared de la vejiga urinaria (detrusor).
- Simultáneamente se activan interneuronas inhibitorias de la médula espinal, lo que lleva al cese de la impulsación por el nervio somático pudendo.
- Se produce la relajación del esfínter externo, mientras que el esfínter interno se abre reflejamente durante la contracción del detrusor.
Como resultado, la orina es expulsada bajo presión a través de la uretra. Este complejo proceso forma parte del sistema funcional de la micción general, donde el factor formador de sistema es el volumen de llenado de la vejiga.
Urodinamia ureteral
El transporte de orina desde las pelvis renales hasta la vejiga urinaria no es simplemente un peristaltismo lento. La orina avanza en «columnas» de un volumen de aproximadamente 10 ml. El movimiento ocurre con aceleración: más lento en las secciones iniciales del uréter y más rápido cerca de la vejiga urinaria.
La velocidad del flujo depende de la presión retroperitoneal, y la frecuencia de las porciones está determinada por la presión hidrostática en las pelvis renales. La autorregulación local mantiene esta presión a un nivel constante. La desembocadura anatómica de los uréteres en la vejiga en ángulo agudo previene el flujo retrógrado de orina (reflujo) durante el llenado de la vejiga.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué mediadores y receptores median la contracción del detrusor durante la activación del sistema parasimpático?
El mediador de la inervación parasimpática, según las fuentes proporcionadas, es la acetilcolina. En los textos no se proporciona información sobre los receptores eferentes específicos del detrusor.
- La acetilcolina es liberada por las segundas neuronas del sistema parasimpático.
- Los impulsos parasimpáticos hacia la vejiga urinaria viajan por el nervio pélvico (n. pelvicus) desde los segmentos sacros S2–S4.
- Efecto de la activación parasimpática: contracción del detrusor/pared de la vejiga urinaria y aumento de la presión intravesical.
- Los mecanorreceptores de estiramiento y quimiorreceptores mencionados en las fuentes pertenecen al eslabón aferente de la formación de la urgencia, y no a los receptores eferentes específicos del detrusor.
¿En qué área específica de la corteza cerebral se encuentra el centro superior de control de la micción?
En las fuentes no se destaca un único «centro superior» de la micción en la corteza. Como área cortical específica se indica el lobulillo paracentral.
- El centro de la micción se localiza en la formación reticular del tronco encefálico cerca del locus coeruleus.
- Desde este centro, los impulsos llegan al lobulillo paracentral en la superficie medial de los hemisferios cerebrales, así como a otras áreas del cerebro.
- En el área 4 del lobulillo paracentral se indica la representación cortical de la vejiga urinaria, el pie y el recto.
- La influencia inhibitoria suprasegmentaria sobre el centro pontino de la micción se asocia con la corteza del lóbulo frontal, la circunvolución del cíngulo, el lobulillo paracentral y los ganglios basales.
¿Qué ocurre con la función miccional ante una sección transversal completa de la médula espinal por encima de los segmentos sacros?
Ante una lesión medular transversal completa por encima de los segmentos sacros se pierde el control voluntario de la micción. Los cambios se describen por estadios:
- En el período agudo, en el estadio de choque espinal, se suprime la actividad refleja de la médula espinal, se desarrolla paresia del detrusor y se conserva el tono residual de los esfínteres uretrales; la consecuencia es la retención urinaria/retención aguda de orina.
- En el estadio subagudo, la retención aguda puede ser reemplazada por iscuria paradójica: la orina se excreta gota a gota o en pequeñas porciones desde una vejiga hiperdistendida.
- Al cabo de varias semanas se restablecen las funciones reflejas segmentarias y se forma una vejiga automática o refleja: al llenarse se produce una contracción automática del detrusor y la relajación de los esfínteres con emisión de orina.
- En lesiones por encima de los segmentos sacros puede desarrollarse hiperreflexia del detrusor. La disinergia detrusor-esfínter se define como la contracción involuntaria del detrusor sin relajación del esfínter externo y puede provocar retención urinaria y polaquiuria refleja.
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué sistema nervioso predomina durante el almacenamiento de la orina?
En la fase de almacenamiento predomina el sistema nervioso simpático (contrae el esfínter interno) y el control somático (mantiene el tono del esfínter externo).
¿Qué ocurre cuando se interrumpe la comunicación entre el cerebro y la médula espinal?
Se pierde el control cortical consciente. La micción comienza a ocurrir de forma involuntaria a medida que se llena la vejiga urinaria debido a reflejos espinales autónomos.
¿Cómo actúa el sistema parasimpático durante el acto miccional?
Provoca la contracción de los músculos lisos de la pared de la vejiga urinaria (detrusor) y contribuye a la relajación del esfínter interno, asegurando la expulsión de la orina.
¿Qué pasará durante la retención urinaria prolongada?
Además de una incomodidad pronunciada, puede ocurrir una reabsorción parcial del contenido de la vejiga urinaria de regreso a la sangre y una concentración insignificante de orina.
Qué más repasar sobre el tema
- El papel del hipotálamo en la regulación vegetativa del equilibrio hidroelectrolítico
- Regulación hormonal de la tasa de formación de orina
- Mecanismos de formación del control por reflejos condicionados en la ontogenia
- Fisiología del choque espinal y del síndrome de vejiga automática
- Quimiorrecepción de la pared de la vejiga urinaria y su papel
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