Mecanismo de acción a nivel molecular
El principal sitio de acción de los diuréticos del asa es el epitelio de la rama ascendente gruesa del asa de Henle. Estos fármacos bloquean de forma selectiva el sistema de transporte NKCC2 (cotransportador sodio-potasio-2 cloro), localizado en la membrana apical de las células. En condiciones fisiológicas, este transportador media la entrada conjunta de un ion sodio ($Na^+$), un ion potasio ($K^+$) y dos iones cloruro ($2Cl^-$).
El bloqueo de la proteína NKCC2 desencadena una serie de cambios secuenciales:
- Inhibición de la reabsorción de electrolitos: el efecto primario es una disminución drástica de la reabsorción de $Na^+$, $K^+$ y $Cl^-$.
- Diuresis osmótica: los iones no reabsorbidos retienen agua en la luz tubular siguiendo un gradiente osmótico, lo que induce una excreción masiva de líquido.
- Excreción de cationes divalentes: la alteración del transporte de potasio disipa el potencial transepitelial, indispensable para la reabsorción paracelular pasiva de magnesio ($Mg^{2+}$) y calcio ($Ca^{2+}$). Las pérdidas de magnesio durante tratamientos prolongados causan hipomagnesemia. La hipocalcemia se presenta rara vez, ya que el calcio se reabsorbe de forma compensatoria en los túbulos distales.
La eficacia de este grupo de fármacos se mantiene independientemente de las alteraciones del equilibrio ácido-base (EAB) en la sangre.
Efecto sobre la hemodinámica y las prostaglandinas
El efecto terapéutico de los diuréticos del asa no se limita a sus mecanismos renales:
- Estimulación de la síntesis de prostaglandinas: estos fármacos inducen la expresión de la ciclooxigenasa-2 (COX-2), aumentando los niveles de prostaglandina E2, que inhibe de manera adicional la reabsorción de sodio.
- Efecto vascular: la furosemida y el ácido etacrínico ejercen una acción vasodilatadora sobre los vasos pulmonares. Esta reducción del tono vascular tiene lugar antes del inicio del efecto diurético.
En el edema agudo de pulmón, la mejoría clínica se consigue gracias a dos factores: la vasodilatación precoz (descarga de la circulación menor) y la posterior disminución del volumen sanguíneo circulante (volemia).
Parámetros farmacocinéticos
Estos fármacos se caracterizan por una respuesta rápida y marcada y un período de latencia breve.
| Fármaco | Vía de administración | Inicio de acción | Duración | Metabolismo y excreción |
|---|---|---|---|---|
| Furosemida | Oral / i.v. | 30 min / 3–4 min | 3–4 h / 1–2 h | Glucuronidación; excreción renal y gastrointestinal |
| Bumetanida | Vía oral | 30–40 min | 4–6 h | Metabolismo por el sistema del citocromo P450 |
| Ácido etacrínico | Oral / i.v. | 1 h / 15 min | 6–8 h / 3–4 h | Excreción renal y gastrointestinal |
La excreción renal se produce mediante filtración glomerular y secreción activa en el segmento proximal de la nefrona.
Indicaciones y perfil de seguridad
Aplicación clínica:
- Síndrome edematoso: edema pulmonar, edema cerebral, insuficiencia cardíaca crónica, cirrosis hepática, angioedema.
- Trastornos cardiovasculares y obstétricos: crisis hipertensiva, hipertensión arterial grave, preeclampsia.
- Otras indicaciones: hipercalcemia, inducción de diuresis forzada en intoxicaciones agudas.
Efectos secundarios:
- Alteraciones electrolíticas y metabólicas: hipopotasemia (riesgo de alcalosis hipopotasémica), hipomagnesemia, hiperuricemia (disminución de la secreción de ácido úrico secundaria a la caída de la volemia), hiperglucemia, hiperlipidemia.
- Toxicidad específica: ototoxicidad (hipoacusia, mayor riesgo con el ácido etacrínico).
- Antecedentes alérgicos: la furosemida y la bumetanida son derivados de las sulfonamidas. En pacientes con alergia a las sulfonamidas se prescribe ácido etacrínico.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué fármacos pertenecen al grupo de los diuréticos del asa?
El grupo de los diuréticos del asa incluye medicamentos como la furosemida, la bumetanida, la torasemida y el ácido etacrínico.
Los efectos secundarios de los diuréticos del asa son fáciles de recordar con la regla de las «3 HIPO + 3 HÍPER + Oído»: HIPOpotasemia, HIPOmagnesemia, HIPOvolemia; HÍPERuricemia, HÍPERglucemia, HÍPERlipidemia; además de la ototoxicidad.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué la hipocalcemia se desarrolla muy raramente durante el tratamiento con furosemida?
A pesar de la disminución de la reabsorción de $Ca^{2+}$ en el asa de Henle debido a la alteración del potencial transepiitelial, los iones de calcio se absorben activamente en los túbulos distales de la nefrona, lo que compensa su pérdida.
¿Cómo alivia la furosemida la sobrecarga en el edema pulmonar antes de que comience la diuresis?
El fármaco estimula la síntesis de prostaglandina E2 mediante la activación de la COX-2, lo que induce una vasodilatación directa de los vasos pulmonares y descomprime la circulación menor incluso antes de que aumente la diuresis.
¿Qué alternativa elegir en caso de alergia a las sulfonamidas?
En tal caso se prescribe ácido etacrínico, ya que carece de la estructura sulfonamídica presente en la furosemida y la bumetanida.
Qué más repasar sobre el tema
- Protocolo de inducción de diuresis forzada en intoxicaciones agudas
- Prevención de la alcalosis hipopotasémica mediante fármacos ahorradores de potasio
- Perfil comparativo de ototoxicidad entre los diuréticos del asa
- Papel de las prostaglandinas E2 en la regulación de la reabsorción tubular
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