Fisiopatología de la isquemia y del síndrome doloroso
En la aterosclerosis estenosante, el lecho coronario experimenta cambios hemodinámicos importantes. En la zona distal a la oclusión (más allá de la placa aterosclerótica), los vasos se encuentran permanentemente en un estado de máxima dilatación. Esta dilatación compensatoria se debe a la hipoxia tisular y a la acumulación de metabolitos vasodilatadores locales, principalmente adenosina.
Sin embargo, esta compensación resulta insuficiente. Debido al obstáculo mecánico en forma de estenosis, el aporte de oxígeno al músculo cardíaco sigue estando limitado. Durante el esfuerzo físico o emocional, surge un desequilibrio crítico: la demanda de oxígeno del miocardio aumenta bruscamente y la capacidad de incrementar adecuadamente el flujo sanguíneo está ausente, ya que los vasos ya se encuentran al máximo de su dilatación.
El mecanismo molecular del dolor isquémico está directamente relacionado con cambios bioquímicos. En condiciones de hipoxia, se acumulan protones ($H^+$) en los tejidos. Estos estimulan localmente los receptores vaniloides, cuya irritación es interpretada por el sistema nervioso central como el impulso doloroso característico.
Formas clínico-patogenéticas de la angina
Clínicamente, la insuficiencia de la circulación coronaria se manifiesta como el síndrome de angina de pecho (angina pectoris, término antiguo). Son crisis de dolor opresivo y constrictivo retrosternal. Dependiendo del mecanismo de alteración del balance entre la demanda y el aporte de oxígeno, se distinguen tres formas principales de la enfermedad:
- Angina de esfuerzo (estable, clásica). Se desarrolla sobre el fondo de una aterosclerosis estenosante. El ataque es desencadenado por el esfuerzo físico o emocional, cuando la demanda de oxígeno del corazón aumenta y los vasos afectados son mecánicamente incapaces de dilatarse. El principal objetivo farmacológico es utilizar sustancias que reduzcan la demanda de oxígeno del miocardio.
- Angina vasoespástica (variante, angina de Prinzmetal). Forma rara (se presenta en no más del 1% de los casos), causada por vasoespasmo coronario. Los ataques ocurren de forma espontánea, a menudo en reposo o durante el sueño, sin factores desencadenantes visibles. La causa probable es el déficit del factor relajante derivado del endotelio. El objetivo del tratamiento es eliminar el espasmo mediante fármacos que dilaten los vasos coronarios.
- Angina inestable. Provocada por la trombosis masiva en las arterias coronarias, lo que conduce a una alteración grave de la trófica. Los ataques aparecen en reposo y se controlan mal con los medicamentos antianginosos estándar. Se considera un estado preinfarto peligroso que requiere la prescripción de agentes antitrombóticos.
Clasificación de los agentes antianginosos
Los fármacos para el tratamiento de la angina se clasifican según su efecto sobre dos factores clave: la demanda de oxígeno del músculo cardíaco y su aporte real.
- Grupo I. Fármacos que reducen simultáneamente la demanda de oxígeno y aumentan su aporte. Estos incluyen los nitratos orgánicos, los antagonistas de los canales de calcio, los activadores de los canales de potasio y otros fármacos.
- Grupo II. Fármacos que reducen la demanda de oxígeno del miocardio. Esta categoría incluye los $\beta$-bloqueantes y los agentes bradicardizantes.
- Fármacos que aumentan el aporte de oxígeno. Son medicamentos que incrementan el flujo sanguíneo coronario. Pueden actuar por vía miotrópica (afectando directamente al músculo liso de la pared vascular) o refleja (induciendo la vasodilatación a través de mecanismos reflejos).
Principios de la farmacoterapia combinada
La farmacoterapia de la angina persigue dos objetivos globales: el alivio rápido de la crisis dolorosa ya instaurada y la prevención sistemática (tratamiento pautado en el período intercrisis para evitar episodios de isquemia).
El tratamiento siempre es de carácter combinado. Además de los fármacos antianginosos específicos, a los pacientes se les prescribe:
- Antiagregantes plaquetarios (para prevenir la formación de trombos).
- Hipolipemiantes (para controlar los niveles de lípidos y frenar la aterosclerosis).
- Angioprotectores (para proteger la pared vascular).
Una nueva dirección especial en el tratamiento es la citoprotección. Implica el uso de cardioprotectores que proporcionan protección metabólica a los miocitos y aumentan su resistencia a las condiciones de isquemia.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué fármacos específicos pertenecen al grupo de los nitratos orgánicos?
El grupo de los nitratos orgánicos incluye los siguientes medicamentos principales:
- Nitroglicerina, el fármaco de referencia del grupo, utilizado para el alivio y la prevención de los ataques.
- Dinitrato de isosorbide, un fármaco de acción prolongada que proporciona un efecto duradero.
- Mononitrato de isosorbide, un metabolito activo del dinitrato de isosorbide, con mayor biodisponibilidad y una vida media más larga.
¿Cuál es el mecanismo de acción celular de los agentes bradicardizantes en el tratamiento de la angina?
El mecanismo de acción celular de los agentes bradicardizantes consiste en el bloqueo selectivo de los canales $I_f$ en las células del nodo sinusal. Esto conduce a la prolongación de la fase de despolarización diastólica espontánea. Como resultado, disminuye la frecuencia de generación de impulsos y se produce bradicardia, sin que se reduzca la conducción ni la contractilidad ventricular. El aumento de la duración de la diástole favorece un incremento del flujo sanguíneo principal y colateral, lo que en última instancia reduce la demanda de oxígeno del miocardio.
¿Qué fármacos pertenecen a los agentes miotrópicos que aumentan el aporte de oxígeno al miocardio?
Entre los vasodilatadores coronarios de acción miotrópica que aumentan el aporte de oxígeno al miocardio se encuentra el dipiridamol. Estos fármacos ejercen un efecto directo sobre el músculo liso de los vasos coronarios, provocando su dilatación.
- Dipiridamol, un derivado de la pirimidina que es un representante típico de este grupo farmacológico.
El mecanismo de acción principal de estos agentes consiste en la relajación directa de la pared vascular, lo que incrementa el flujo sanguíneo coronario y mejora el suministro de oxígeno al músculo cardíaco.
¿Qué fármacos específicos se utilizan como cardioprotectores (citoprotectores) en la cardiopatía isquémica?
La trimetazidina se utiliza como cardioprotector (citoprotector) en la cardiopatía isquémica.
- Trimetazidina: optimiza el metabolismo energético alterado de los cardiocitos, inhibe la $\beta$-oxidación de los ácidos grasos mediante la inhibición de la 3-cetoacil-CoA tiolasa, desplaza las reacciones oxidativas hacia la oxidación de la glucosa, favorece una síntesis de ATP más completa y reduce la acidosis.
El fármaco aumenta la resistencia de los cardiocitos a la isquemia gracias a la protección metabólica.
¿Qué fármacos pertenecen a los antagonistas de los canales de calcio utilizados como antianginosos?
Como agentes antianginosos se utilizan los siguientes antagonistas de los canales de calcio:
- Verapamilo y diltiazem, derivados no dihidropiridínicos. Se emplean para controlar la frecuencia cardíaca y eliminar los síntomas de la angina vasoespástica.
- Amlodipino y nifedipino, derivados dihidropiridínicos. Los fármacos de acción prolongada de este grupo se añaden cuando persiste la isquemia o se utilizan en la angina vasoespástica.
Estos fármacos bloquean los canales de calcio lentos, impidiendo la entrada de iones de calcio a las células, lo que provoca la relajación del músculo liso vascular.
Para recordar los objetivos terapéuticos de las distintas formas de angina: Esfuerzo — reducimos el Esfuerzo (demanda), Prinzmetal — resolvemos el Problema del espasmo (dilatamos los vasos), Inestable — combatimos Urgentemente los trombos.
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué en la aterosclerosis los vasos sanguíneos no pueden garantizar el flujo sanguíneo durante el esfuerzo físico?
Distalmente a la placa aterosclerótica, los vasos ya se encuentran en un estado de máxima dilatación debido a la hipoxia tisular y a la acumulación de adenosina. Simplemente no hay reserva para una mayor dilatación cuando aumenta la demanda de oxígeno.
¿Cuál es el mecanismo molecular del dolor durante un ataque de angina?
Debido a la escasez de oxígeno en los tejidos miocárdicos, se acumulan protones ($H^+$). Estos irritan localmente los receptores vaniloides, lo que el sistema nervioso percibe como el dolor isquémico característico.
¿Cuál es la principal diferencia entre la angina inestable y la estable?
La angina estable aparece con el esfuerzo debido a un obstáculo mecánico (aterosclerosis), mientras que la inestable surge en reposo a causa de una trombosis masiva. La forma inestable se alivia con mayor dificultad mediante los fármacos convencionales y se considera un estado preinfarto.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismo de acción de los nitratos orgánicos y de los bloqueadores de los canales de calcio
- Farmacodinámica de los $\beta$-bloqueantes y de los agentes bradicardizantes en la cardiopatía isquémica
- Fármacos que afectan la hemostasia (antiagregantes, anticoagulantes, fibrinolíticos)
- Cardioprotectores y principios de la protección metabólica de los cardiocitos
- Diferencias entre la acción miotrópica y refleja de los vasodilatadores coronarios
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