Etiología y eslabones clave de la patogenia
El factor desencadenante que inicia la destrucción del tejido nervioso es la hiperglucemia. Los niveles elevados de glucosa en sangre provocan alteraciones metabólicas profundas y conducen a trastornos en el suministro sanguíneo intraneural. Estos factores etiológicos ponen en marcha cuatro mecanismos patogénicos principales:
- Glucosilación excesiva. Las proteínas de los nervios periféricos experimentan la unión no enzimática de la glucosa, lo que altera su estructura y su normal funcionamiento.
- Componente autoinmunitario. Las proteínas modificadas como resultado de la glucosilación son percibidas por el organismo como extrañas. Comienza la producción de inmunoglobulinas (Ig) específicas contra estas estructuras alteradas, lo que conduce a una autoagresión dirigida frente a los propios antígenos (Ag) del tejido nervioso.
- Activación de la vía del sorbitol. En las neuronas y en las células de Schwann se activa la enzima aldosa reductasa, la cual cataliza la transformación del exceso de glucosa en sorbitol. La acumulación de sorbitol causa daño celular.
- Isquemia crónica. Se produce una disminución crítica del flujo sanguíneo intraneural. Las estructuras nerviosas comienzan a experimentar un déficit constante de oxígeno, desarrollándose hipoxia.
Clasificación de las manifestaciones clínicas
El cuadro clínico de la afectación nerviosa diabética se distingue por una gran diversidad. Dependiendo de la localización del proceso patológico, se distinguen varias formas principales de la enfermedad. Entre ellas se encuentran las polineuropatías periféricas clásicas, que afectan a múltiples troncos nerviosos. Asimismo, se distinguen las neuropatías autonómicas, que alteran el funcionamiento de los órganos internos. Como formas separadas se presentan las radiculopatías (afectación de las raíces) y las mononeuropatías (afectación aislada de nervios individuales).
Alteraciones autonómicas
La afectación del sistema nervioso autónomo en la diabetes conduce a graves fallos sistémicos. Las neuropatías autonómicas se manifiestan en varias esferas de importancia crítica:
- Alteración de la regulación neurógena del tono vascular. Los pacientes desarrollan reacciones hipotensoras posicionales. Un ejemplo clásico es la disminución brusca y aguda de la presión arterial al cambiar de postura (al levantarse de la posición de decúbito o sentado), lo que a menudo termina en síncope.
- Trastorno de la regulación de la actividad cardíaca. Esta es una de las manifestaciones más peligrosas, ya que se asocia con un riesgo extremadamente alto de muerte súbita.
- Alteración de la función sexual. El fallo en la inervación vegetativa conduce de forma natural a trastornos en la esfera reproductora.
Radiculopatías y mononeuropatías
Además de las polineuropatías periféricas y los trastornos vegetativos, la diabetes afecta con frecuencia a las raíces espinales y a nervios individuales.
Las radiculopatías surgen debido a cambios estructurales directamente en las raíces de la médula espinal. El cuadro clínico se caracteriza por un síndrome doloroso intenso que se propaga a lo largo de uno o varios nervios espinales a la vez. La localización predominante de estos dolores es la región torácica y abdominal. En estas mismas zonas se observa hiperestesia (hipersensibilidad).
Las mononeuropatías se caracterizan por una afectación focal: se lesionan pares craneales aislados o neuronas motoras proximales. Clínicamente, esto se expresa en forma de parálisis fláccidas transitorias de manos y pies. Por parte de los pares craneales, son típicos los pares reversibles del nervio oculomotor (III par), troclear (IV par) o abducens (VI par).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué alteraciones concretas de la actividad cardíaca se producen en la neuropatía autonómica diabética?
En la neuropatía autonómica diabética, por parte de la regulación cardiovascular, las fuentes indican:
- trastorno de la regulación nerviosa de la actividad cardíaca con un alto riesgo de muerte súbita;
- alteración de la regulación neurógena del tono vascular con reacciones hipotensoras posicionales (posturales); son posibles los síncopes ante una caída aguda de la PA al levantarse desde la posición de decúbito o sentado.
Para la neuropatía diabética también se indica la forma indolora del infarto de miocardio como consecuencia clínica.
¿Qué alteraciones sensitivas específicas son características de la polineuropatía distal clásica?
Para la polineuropatía distal clásica son características las alteraciones sensitivas con la siguiente distribución:
- máxima intensidad en las regiones distales, especialmente en los dedos de las extremidades;
- atenuación gradual en dirección proximal;
- tipo de distribución en «guante y calcetín»;
- las alteraciones se desarrollan con mucha más frecuencia y antes en las extremidades inferiores.
Asimismo, para la afectación polineuropática se indican entumecimiento y disminución de la sensibilidad en manos y pies, así como inestabilidad al caminar (ataxia sensitiva).
Para una rápida memorización de los eslabones de la patogenia, utilice la regla mnemotécnica GISA: Glucosilación, Isquemia, Sorbitol, reacción Autoinmunitaria. Todas ellas son desencadenadas por la hiperglucemia.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es el papel de la vía del sorbitol en el desarrollo de la enfermedad?
Durante la hiperglucemia, la enzima aldosa reductasa se activa en las neuronas y las células de Schwann. Esta desencadena la transformación del exceso de glucosa en sorbitol, cuya acumulación conduce al daño de las estructuras nerviosas.
¿Por qué los pacientes con diabetes pueden desmayarse al levantarse?
Es una manifestación de la neuropatía autonómica en la cual se altera la regulación neurógena del tono vascular. Se produce una reacción hipotensora postural: una disminución aguda de la presión arterial al pasar de la posición de decúbito o sentado a la bipedestación.
¿En qué consiste el componente autoinmunitario de la patogenia?
Debido a la glucosilación excesiva, las proteínas de los nervios periféricos modifican su estructura. El organismo comienza a producir inmunoglobulinas contra estas proteínas modificadas, lo que desencadena un proceso de autoagresión frente a los antígenos del propio tejido nervioso.
¿Cómo se manifiestan clínicamente las mononeuropatías diabéticas?
Se manifiestan mediante parálisis fláccidas transitorias de manos y pies debido a la afectación de las neuronas motoras proximales. También son características las paresias reversibles de los pares craneales III, IV o VI.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos bioquímicos de la glucosilación excesiva de las proteínas de los nervios periféricos
- El papel de la aldosa reductasa y la vía del sorbitol en el daño a las células de Schwann
- Agresión autoinmunitaria contra los antígenos del tejido nervioso: desencadenantes y consecuencias
- Patogenia de la disminución del flujo sanguíneo intraneural y el desarrollo de isquemia crónica
- Mecanismos de alteración de la regulación neurógena de la actividad cardíaca y el riesgo de muerte súbita
- Diagnóstico diferencial de las radiculopatías y mononeuropatías diabéticas
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