Papel de las angiopatías y la lesión de las membranas basales
El desarrollo de Nephropathia diabetica está intrínsecamente ligado al daño sistémico de los vasos sanguíneos debido al curso prolongado de la diabetes mellitus. En el tejido renal, este proceso patológico se manifiesta como el desarrollo combinado de microangiopatías (afectación de capilares y vasos pequeños) y macroangiopatías (afectación de troncos vasculares de mayor calibre).
El cambio patomorfológico clave es un engrosamiento marcado de la pared vascular. Este proceso afecta principalmente a los elementos más importantes del flujo sanguíneo renal: las arteriolas aferentes (aferentes) y eferentes (eferentes) glomerulares. Debido a la alteración de su estructura, se interrumpe el suministro sanguíneo adecuado a las nefronas.
Simultáneamente a la afectación de las arteriolas, se produce un engrosamiento patológico de las membranas basales. Este proceso abarca tanto a los glomérulos renales como al sistema tubular. La membrana basal normalmente actúa como un filtro biológico estricto, pero con su engrosamiento y deformación estructural se produce un fallo total en la función renal. Como resultado, los cuatro procesos renales fundamentales se alteran inevitablemente:
- Filtración del plasma en los glomérulos;
- Reabsorción de las sustancias necesarias en los túbulos;
- Secreción de iones y metabolitos;
- Excreción de la orina definitiva.
Formación de glomeruloesclerosis y nefritis intersticial
La alteración de la microcirculación y el daño estructural constante de los elementos de la nefrona desencadenan cambios secundarios graves en los riñones. El parénquima renal funcional comienza a ser reemplazado gradualmente por tejido conjuntivo denso.
En primer lugar, se desarrolla nefritis intersticial, una lesión inflamatoria y esclerótica del tejido intersticial de los riñones que agrava significativamente la alteración de las funciones del aparato tubular.
En segundo lugar, se forma glomeruloesclerosis. Este es el proceso de esclerosis irreversible de los glomérulos renales. El tejido normal capaz de filtrar la sangre muere. Precisamente la glomeruloesclerosis es la base morfológica principal por la cual la nefropatía diabética progresa implacablemente y, en última instancia, conduce a la pérdida completa de la función del órgano. El desenlace en insuficiencia renal grave convierte a esta patología en una de las causas más frecuentes de discapacidad profunda y muerte en los pacientes.
Patogenia de la hipertensión arterial renal
Una de las manifestaciones más graves de la afectación renal diabética es el desarrollo de hipertensión arterial persistente. El aumento de la presión arterial en esta patología no es un síntoma concomitante aleatorio, sino que está estrictamente condicionado por los cambios fisiopatológicos en el propio tejido renal.
La base para el desarrollo de la hipertensión es la activación simultánea de dos mecanismos potentes:
- Mecanismo isquémico renal. Debido al engrosamiento de las paredes de las arteriolas aferentes y eferentes, así como al desarrollo de micro y macroangiopatías, el tejido renal comienza a sufrir una falta crónica de oxígeno (isquemia). En respuesta a la isquemia, los riñones comienzan a producir activamente factores presores que provocan espasmo vascular en todo el organismo y elevan la presión sistémica.
- Mecanismo renoprivo. En condiciones normales, los riñones sintetizan sustancias depresoras especiales que dilatan los vasos y reducen la presión. Con el desarrollo de la glomeruloesclerosis y la nefritis intersticial, la masa de tejido renal funcional disminuye críticamente. Los riñones pierden la capacidad de producir estos factores protectores, lo que priva al organismo del freno natural contra el aumento de la presión arterial.
Síndrome de Kimmelstiel-Wilson
Una manifestación clínica y morfológica específica y muy destacada de la nefropatía diabética es el síndrome de Kimmelstiel-Wilson. Este síndrome representa una glomeruloesclerosis diabética clásica (esclerosis total del tejido renal) que se acompaña de un conjunto claro de signos patológicos.
El cuadro completo del síndrome de Kimmelstiel-Wilson incluye los siguientes componentes obligatorios:
- Proteinuria. Debido al engrosamiento y la destrucción de la estructura normal de las membranas basales glomerulares, las proteínas comienzan a filtrarse masivamente hacia la orina.
- Edemas nefrógenos. La pérdida de proteínas por la orina conduce a una caída de la presión oncótica sanguínea, por lo que el líquido sale del lecho vascular hacia los tejidos, formando edemas marcados.
- Hipertensión arterial. Como se describió anteriormente, tiene un carácter renal secundario y se debe a los mecanismos isquémico y renoprivo.
- Uremia. Es la fase terminal del síndrome y de toda la nefropatía diabética. Debido a la esclerosis total del tejido renal, se desarrolla insuficiencia renal y se acumulan críticamente productos metabólicos tóxicos en la sangre.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué factores liberan los riñones en respuesta a la isquemia en el mecanismo isquémico renal de la hipertensión?
En respuesta a la isquemia renal, las células del aparato yuxtaglomerular liberan la enzima renina. La disminución del flujo sanguíneo y la hipoxia del tejido renal desencadenan los siguientes procesos secuenciales:
- Renina: secretada por el aparato yuxtaglomerular (AYG).
- Angiotensina II: se forma como resultado de la activación del sistema renina-angiotensina, provoca un aumento del tono arteriolar y estimula la liberación de catecolaminas.
- Aldosterona: su secreción es estimulada secundariamente por la angiotensina II, lo que conduce a la retención de sodio.
¿Qué sustancias depresoras dejan de ser sintetizadas por los riñones en el mecanismo renoprivo de la hipertensión arterial?
Al disminuir la masa del parénquima renal, surge un déficit de sustancias biológicamente activas con acción hipotensora. Los riñones dejan de producir en cantidad suficiente las siguientes sustancias depresoras:
- Prostaglandinas: de los grupos E y I, que poseen un marcado efecto vasodilatador.
- Cininas: predominantemente calidina y bradicinina.
Este déficit conduce a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, al aumento de la resistencia vascular periférica total y al desarrollo de hipertensión arterial.
¿En qué se diferencia la microalbuminuria de la proteinuria manifiesta en la nefropatía diabética?
La microalbuminuria es un marcador de las fases más tempranas y preclínicas de la lesión renal, mientras que la proteinuria en la diabetes mellitus es un signo de lesión renal grave: la nefropatía diabética.
| Característica | Microalbuminuria | Proteinuria |
|---|---|---|
| Significado clínico | Marcador de las fases tempranas y preclínicas de la lesión renal; permite detectar la nefropatía diabética antes de la aparición de los signos clínicos y de laboratorio estándar | Signo de lesión renal grave en la DM tipos 1 y 2 |
| Cantidad de proteína/albúmina | Excreción de albúmina de 25–200 µg/min | Las fuentes indican métodos de laboratorio para determinar la proteína en orina; las reacciones cualitativas se vuelven positivas a una concentración de proteína >0,033 g/l |
| Métodos de detección | Métodos inmunoquímicos o radioinmunoensayos; para el cribado también se indican pruebas rápidas sensibles | Reacciones cualitativas y métodos cuantitativos: método del ácido sulfosalicílico, método de Brandberg-Roberts-Stolnikov, reacción del biuret |
Para memorizar rápidamente las manifestaciones del síndrome de Kimmelstiel-Wilson, utilice la regla POGU: Proteinuria, Odemas (nefrógenos), Hipertensión (arterial), Uremia (en el contexto de esclerosis del tejido renal).
Preguntas de clases y exámenes
¿Qué lugar ocupa la nefropatía diabética entre las causas de muerte en la diabetes mellitus?
Según las estadísticas, la nefropatía diabética ocupa el 2.° lugar entre todas las causas de muerte en pacientes que padecen diabetes mellitus.
¿Qué mecanismos subyacen al aumento de la presión arterial en el daño renal?
La hipertensión arterial se desarrolla como consecuencia de la activación de dos mecanismos: el isquémico renal (debido a la hipoxia tisular por angiopatías) y el renoprivo (debido a la pérdida de la capacidad del riñón esclerosado para secretar sustancias reductoras de la presión).
¿Qué ocurre con las membranas basales y a qué conduce esto?
Se produce un engrosamiento patológico de las membranas basales de los glomérulos y túbulos renales. Este cambio morfológico se convierte en la causa principal de la alteración de los procesos de filtración, reabsorción, secreción y excreción.
¿En qué consiste el síndrome de Kimmelstiel-Wilson?
Es una glomeruloesclerosis diabética específica (esclerosis del tejido renal). Se manifiesta clínicamente con proteinuria, desarrollo de edemas nefrógenos, hipertensión arterial y, finalmente, conduce de manera previsible a la uremia.
Qué más repasar sobre el tema
- Patogenia de las micro y macroangiopatías de los vasos renales en la hiperglucemia crónica.
- Mecanismos bioquímicos del engrosamiento de las membranas basales glomerulares y tubulares.
- Fisiopatología del mecanismo reno-isquémico de la hipertensión arterial.
- Papel del mecanismo renoprivo en el desarrollo del síndrome hipertensivo persistente.
- Etapas de formación de la glomeruloesclerosis diabética y la nefritis intersticial.
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