Tratamiento de la endometriosis

Cuadro clínico e indicaciones de tratamiento

Las formas leves de la enfermedad pueden cursar de manera totalmente asintomática durante mucho tiempo; sin embargo, con frecuencia son la causa de infertilidad (se observa en el 91% de los casos en lesiones aisladas).

Cuando los focos invaden la capa muscular del recto o el tejido celuloso pararrectal, se desarrolla una sintomatología florida:

• Dolor pélvico crónico.
• Dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales).
• Signo específico: el síndrome doloroso alcanza su máxima intensidad antes de la menstruación e inmediatamente después de esta.

La presencia de estos síntomas, así como la formación de quistes ováricos endometriósicos (formaciones con un contenido espeso, de color chocolate y aspecto alquitranado), constituye una indicación directa para iniciar la terapia combinada.

Mínimo diagnóstico previo al tratamiento

Para seleccionar la táctica adecuada es necesario evaluar con precisión la extensión del proceso. El principal método de visualización es la laparoscopia, que permite no solo observar los focos, sino también tomar biopsias.

• Ecografía con Doopler color (ECD): ayuda a evaluar el flujo sanguíneo en las paredes de las formaciones (por ejemplo, en la cápsula de los quistes ováricos endometriósicos).
• cribado de laboratorio: para controlar la eficacia del tratamiento se emplea un conjunto de tres marcadores tumorales. En condiciones normales, en la endometriosis el CA 19-9 oscila entre 13,3 y 29,5 U/ml, el CA 125 en el 95% de los casos no supera los 35 U/ml (promedio de 27,2 U/ml), y el CEA es de aproximadamente 4,3 ng/ml.

Tratamiento quirúrgico y preparación preoperatoria

La cirugía es el método principal en la terapia combinada. El objetivo de la intervención consiste en la máxima escisión o destrucción de las heterotopías. La extirpación se realiza mediante coagulador de argón, bisturí ultrasónico, láser o criodestrucción.

Las tácticas de preparación para la cirugía dependen estrictamente de la etapa:

1. Formas avanzadas (con infiltración de órganos vecinos y adherencias): está indicada la hormonoterapia previa (agonistas de la GnRH o antigestágenos). Esto delimita la zona afectada, disminuye la destrucción tisular y reduce la pérdida sanguínea.
2. Formas leves: la administración de hormonas antes de la cirugía no está justificada. Los fármacos provocan palidez, atrofia y regresión parcial de los focos, lo que puede hacer que el cirujano simplemente no los detecte ni los extirpe durante la laparoscopia.

Terapia hormonomoduladora

El tratamiento médico tiene como objetivo crear un entorno acíclico con niveles bajos de estrógenos o inducir un estado hiperandrogénico en el organismo. Esto conduce a la atrofia del endometrio y de los propios implantes.

• Fármacos estroprogestágenos (Jeanine, Marvelon, Regulon, etc.): terapia de primera línea para el dolor pélvico y la menorragia. Se administran de forma continuada durante 6-9 meses. El principal riesgo es el aumento de la probabilidad de trombosis.
• Progestágenos (didrogesterona, medroxiprogesterona): inducen hiperprogesteronemia. Alivian el dolor de forma excelente. Se toman en ciclos de 3 a 12 meses. Entre los inconvenientes se encuentran posibles edemas, aumento de peso y mastodinia.
• Agonistas de la GnRH (goserelina, buserelina, triptorelina): bloquean temporalmente la hipófisis, induciendo amenorrea reversible. Proporcionan mejoría clínica en el 85% de las pacientes. Se prescriben en formas de depósito durante 6 meses. La limitación radica en los síntomas de deficiencia estrogénica (sofocos, pérdida de densidad mineral ósea, depresión).
• Antigestágenos: mifepristona, gestrinona.

Características del tratamiento en localizaciones específicas

• Cuello uterino y vagina: se aplica destrucción local (radiocoagulación, láser, criodestrucción). Para la prevención de recidivas se prescriben estroprogestágenos de baja dosis durante 3-6 meses.
• Endometriosis rectovaginal (retrorrecervical): requiere la escisión quirúrgica de los focos. En casos graves está indicada la histerectomía con anexectomía y plastia de los órganos vecinos (recto, vías urinarias).
• Adenomiosis (endometriosis interna): ante la presencia de dolor y hemorragias se comienza con hormonas. Si estas no son eficaces, se realiza una histerectomía sin anexos. En pacientes que ya han completado su deseo genésico, en formas superficiales (estadio I), se puede realizar una ablación endometrial (láser, térmica, crioablación). Es importante recordar que cualquier tipo de ablación conduce a la formación de sinéquias intrauterinas.
• Adenomiosis con mioma uterino: las hormonas son poco eficaces. Se recomienda histerectomía o embolización de las arterias uterinas (EAU).

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Imagen laparoscópica y evolución de los focos endometriósicos
• Endometriosis de las trompas uterinas (Endometriosis tubae uterinae) y mecanismos de desarrollo de la esterilidad
• Características del síndrome doloroso en el crecimiento infiltrativo de las heterotopías
• Valor diagnóstico de los marcadores tumorales (CA 125, CA 19-9, CEA)
• Diagnóstico ecográfico y Doppler color (ECD)

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Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.