Terapia hormonal: gestrinona
Un derivado del etinilnortestosterona —la gestrinona— posee un perfil farmacológico complejo. Ejerce un marcado efecto antiestrogénico y antiprogestágeno (debido a la unión con sus receptores correspondientes), así como un débil efecto androgénico. Este último se debe a la disminución de los niveles de la globulina fijadora de hormonas sexuales, lo que conduce a un aumento en la concentración de testosterona libre en sangre.
El mecanismo de acción del fármaco se basa en la supresión de la secreción de gonadotropinas: hormona luteinizante (LH) y hormona foliculoestimulante (FSH). Durante su administración, los niveles de estradiol y progesterona caen entre un 50 y un 70%, lo que provoca de forma natural la atrofia endometrial y el desarrollo de amenorrea farmacológica.
El cuadro clínico durante la terapia muestra una alta eficacia: tras 4 meses de uso, los síntomas se resuelven en el 75–95% de las pacientes. Sin embargo, entre el 30 y el 45% de las mujeres desarrollan reacciones adversas: aumento de peso corporal, acné, seborrea, hirsutismo, voz más grave, episodios depresivos, sofocos y dislipidemia (disminución de las lipoproteínas de alta densidad y aumento de las de baja densidad).
Uso de mifepristona y métodos prometedores
La mifepristona es un esteroide sintético que actúa como un potente inhibidor de la progesterona. Muestra una marcada actividad antiprogestágena y antiglucocorticoide. Una característica importante es su acción antiangiogénica directa: el fármaco reduce drásticamente el contenido del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y la expresión de su ARN mensajero en los tejidos endometriales.
En el tratamiento de la enfermedad endometriósica, las dosis y la duración de la administración de mifepristona todavía se encuentran en fase de evaluación clínica. Se sabe que el uso prolongado de dosis altas conlleva el riesgo de desarrollar hiperplasia endometrial, ya que se elimina por completo el efecto antiproliferativo protector de la progesterona.
Entre las líneas prometedoras de la terapia patogénica que aún no han recibido un uso clínico generalizado se encuentran la prescripción de inhibidores de la aromatasa, inhibidores de la síntesis de prostaglandinas e inductores de la angiogénesis.
Tratamiento sintomático y quirúrgico
El tratamiento sintomático se realiza estrictamente en paralelo con el patogénico para suprimir el proceso inflamatorio y aliviar el dolor pélvico. En el arsenal del médico se utilizan:
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINE): indometacina, ketoprofeno, naproxeno, celecoxib.
- Espasmolíticos y analgésicos.
- Preparados de hierro: se prescriben ante el desarrollo de anemia posthemorrágica en el contexto de hemorragias abundantes.
El éxito general del tratamiento depende directamente de un soporte hormonal adecuadamente seleccionado y de la intervención quirúrgica oportuna. La regla principal del tratamiento quirúrgico es la estricta prevención de la diseminación por implantación celular. El cirujano debe evitar cualquier contacto de los tejidos afectados (heterotopías endometriósicas) y del endometrio con el peritoneo o los bordes de la herida quirúrgica. En el abordaje laparoscópico, la extirpación uterina (en la adenomiosis) o de las formaciones endometriósicas ováricas a través del canal operativo debe realizarse exclusivamente en una bolsa extractora especial.
Pronóstico y prevención de recidivas
La endometriosis y la adenomiosis se consideran enfermedades recidivantes. Las estadísticas de retorno de la enfermedad son bastante elevadas:
- En un plazo de hasta 5 años después del tratamiento, las recidivas ocurren en el 40% de las pacientes.
- En un plazo superior a 5 años, la tasa de recidiva aumenta hasta el 74%.
Para prevenir la reaparición de la patología tras cirugías conservadoras, es aconsejable prescribir terapia hormonal prolongada. En mujeres jóvenes durante el período postoperatorio, el uso de anticonceptivos hormonales es un método eficaz para contener la enfermedad.
Se considera un factor de pronóstico favorable la realización de tratamiento hormonal en pacientes en etapa de premenopausia, ya que la posterior llegada de la postmenopausia fisiológica previene de forma natural la recidiva de la enfermedad. La ausencia total de recidivas solo está garantizada por cirugías radicales para la endometriosis.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué grupos de fármacos se utilizan para el tratamiento médico de la adenomiosis?
Para el tratamiento médico de la adenomiosis se emplean preparados hormonales, así como agentes de terapia patogénica y sintomática.
- Derivados de etinilnortestosterona: gestrinona.
- Inhibidores de la progesterona: mifepristona; actualmente se encuentra en fase de optimización de dosis y duración del tratamiento.
- Antiinflamatorios no esteroideos: indometacina, ketoprofeno, naproxeno, celecoxib, etc., para el alivio del dolor y la inflamación.
- Espasmolíticos y analgésicos: para la terapia sintomática.
- Preparados de hierro: indicados en caso de anemia posthemorrágica.
- Inhibidores de la aromatasa, inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, inductores de la angiogénesis: direcciones prometedoras de la terapia patogénica que aún no se utilizan ampliamente.
¿Qué métodos de diagnóstico instrumental se utilizan para confirmar la adenomiosis?
Para confirmar la adenomiosis se utilizan métodos de diagnóstico instrumental tanto de imagen como endoscópicos.
- Ecografía: la ecografía transvaginal es el método de elección para evaluar los cambios estructurales.
- Histerosonografía: aumenta la precisión diagnóstica en las formas iniciales de la enfermedad.
- Resonancia magnética: un método de alta precisión para la evaluación detallada de la estructura del miometrio.
- Histeroscopia: método endoscópico con una precisión de hasta el 92%, que permite evaluar el relieve de las paredes.
- Histerosalpingografía: se utiliza para diagnosticar la forma nodular mediante la identificación de "sombras fuera de contorno" específicas.
¿Cuáles son las indicaciones para el tratamiento quirúrgico radical (histerectomía) en la adenomiosis?
El tratamiento quirúrgico radical en la adenomiosis se lleva a cabo en los siguientes casos.
- Falla de la hormonoterapia: la histerectomía sin anexos está indicada ante la falta de respuesta al tratamiento hormonal.
- Contraindicaciones para la hormonoterapia: la histerectomía sin anexos está indicada cuando la terapia hormonal no es viable.
- Forma nodular de adenomiosis con hemorragia uterina anormal: se recomienda tratamiento quirúrgico; el método radical es la histerectomía total.
- Adenomiosis en estadios 3–4: la probabilidad de embarazo es baja (10–15%); el único método radical eficaz indicado es la histerectomía total.
¿Qué formas clínico-morfológicas de adenomiosis existen?
Se distinguen cuatro formas clínico-morfológicas principales de adenomiosis según la naturaleza de la afectación del miometrio.
- Forma difusa: se caracteriza por una afectación uniforme del miometrio.
- Forma focal: se manifiesta como focos separados en el espesor de la pared uterina.
- Forma nodular: consiste en la formación de nódulos que se asemejan a los miomas, pero se diferencian por la ausencia de cápsula.
- Forma quística: se caracteriza por la presencia de formaciones cavitarias con contenido.
Para recordar los efectos secundarios de la gestrinona, utilice la asociación con el "tipo masculino": debido al débil efecto androgénico (aumento de la testosterona libre), las pacientes desarrollan acné, seborrea, hirsutismo, voz más grave y aumento de peso corporal.
Preguntas de clases y exámenes
¿Cómo extraer correctamente los tejidos durante la cirugía laparoscópica por adenomiosis?
La extirpación de los tejidos afectados (incluido el útero) a través del canal operativo debe realizarse estrictamente dentro de una bolsa extractora especial. Esto es necesario para prevenir la diseminación por implantación de células endometriales en el peritoneo y la herida quirúrgica.
¿Cuál es la probabilidad de recurrencia de la enfermedad después del tratamiento realizado?
La adenomiosis y la endometriosis recidivan con frecuencia: en los primeros 5 años la tasa de retorno de la enfermedad alcanza el 40%, y en plazos superiores a 5 años, hasta el 74%. El proceso no se reanuda únicamente en aquellas pacientes que se han sometido a intervenciones quirúrgicas radicales.
¿Por qué puede desarrollarse hiperplasia endometrial durante el tratamiento con mifepristona?
La mifepristona es un potente inhibidor de la progesterona. Con la administración prolongada de dosis altas del fármaco, la ausencia del efecto antiproliferativo natural de la progesterona conduce a procesos hiperplásicos en la mucosa uterina.
Qué más repasar sobre el tema
- Teorías de origen y clasificación de la enfermedad endometriósica.
- Curso clínico y algoritmo paso a paso para el diagnóstico de la adenomiosis.
- Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de los quistes ováricos endometrioides.
- Métodos de tratamiento alternativos para la adenomiosis y estrictas indicaciones para cirugías radicales.
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