Genética y probabilidad del conflicto
La causa principal de la incompatibilidad isoseroelógica es la diferencia de los antígenos según el sistema Rh. El conflicto surge únicamente bajo la condición de que la madre tenga sangre Rh negativa (genotipo dd) y el padre, Rh positiva.
La probabilidad de herencia del factor Rh por el feto depende directamente del genotipo del padre:
- Si el varón es homocigoto (DD) (esto es el 40–45 % de todos los varones con Rh positivo), el gen dominante se transmite siempre. El feto será Rh positivo en el 100 % de los casos.
- Si el varón es heterocigoto (Dd) (55–60 % de los casos), la probabilidad de que nazca un niño Rh positivo es del 50 %.
Nota: En inmunohematología, el símbolo «d» se utiliza de forma convencional. No designa un gen independiente (su existencia no está confirmada), sino la ausencia física del antígeno D en los eritrocitos.
Cómo se produce la sensibilización materna
Para desencadenar la respuesta inmune, los eritrocitos del feto deben entrar en el torrente sanguíneo materno. Esta transfusión fetomaterna ocurre con mayor frecuencia durante el parto (especialmente en la cesárea o la extracción manual de la placenta).
Otros factores de riesgo que alteran la integridad de las vellosidades coriónicas:
- Abortos (provocados y espontáneos) y embarazo ectópico.
- Complicaciones de la gestación: preeclampsia, desprendimiento prematuro de placenta, amenaza de aborto.
- Procedimientos invasivos: amniocentesis, biopsia de vellosidades coriónicas, cordocentesis.
- Inmunización iatrogénica (transfusión de sangre Rh positiva a una mujer en el pasado).
La respuesta inmune se desarrolla en dos etapas. En el contacto primario se producen anticuerpos completos: IgM. Tienen un gran peso molecular y no atraviesan la barrera placentaria. Ante una nueva entrada del antígeno (respuesta secundaria), el organismo comienza a sintetizar masivamente anticuerpos incompletos: IgG. Son precisamente estos los que atraviesan fácilmente la placenta y atacan al feto.
Patogenia de la enfermedad hemolítica del feto (EHF)
Las IgG maternas entran en reacción antígeno-anticuerpo con los eritrocitos fetales, desencadenando su destrucción: hemólisis. Esto conduce a una anemia grave y a la acumulación de bilirrubina indirecta tóxica (ictericia).
Intentando compensar la anemia, el feto aumenta la síntesis de eritropoyetina. Cuando la médula ósea deja de abasto, se pone en marcha la hematopoyesis extramedular en el hígado, el bazo, los riñones, las glándulas suprarrenales y la placenta.
Cascada de complicaciones de la EHF:
- El hígado aumentado comprime las venas umbilical y porta $\rightarrow$ se produce hipertensión portal.
- Se altera la función de síntesis proteica del hígado $\rightarrow$ se desarrolla hipoproteinemia.
- Disminuye la presión coloidosmótica $\rightarrow$ el líquido pasa a los tejidos, formando ascitis y edemas generalizados.
- El corazón trabaja en régimen hiperdinámico (aumento del gasto cardíaco) $\rightarrow$ la hipertrofia miocárdica da paso a la insuficiencia cardíaca en un contexto de hipoxia tisular y acidosis.
Además, la bilirrubina indirecta es lipofílica. Penetra en los tejidos cerebrales y afecta a sus núcleos, lo que en el período neonatal se manifiesta como encefalopatía bilirrubínica (ictericia nuclear).
Principios de diagnóstico
El diagnóstico se lleva a cabo en dos direcciones: confirmación de la sensibilización en la madre y evaluación de la gravedad del estado fetal.
En las mujeres con Rh negativo, el cribado de anticuerpos comienza de forma temprana, entre las 6–12 semanas de gestación, haciendo un seguimiento obligatorio del título en la dinámica. Se presta especial atención a las pacientes con antecedentes desfavorables (transfusiones de sangre sin tener en cuenta el Rh, muerte fetal antenatal o nacimiento previo de niños con EHFN).
Para diagnosticar el estado fetal se emplea:
- Feto- y placentometría ecográfica.
- Doppler de la circulación cerebral (permite detectar anemia).
- Estudio del líquido amniótico y de la sangre fetal.
- Evaluación general del estado fetal.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué marcadores ecográficos específicos indican el desarrollo de la forma hidrópica de la enfermedad hemolítica del feto?
El desarrollo de la forma hidrópica de la enfermedad hemolítica del feto está indicado por marcadores ecográficos específicos que incluyen alteraciones en la placenta, en los órganos internos y acumulación de líquido.
- Placentomegalia acentuada: aumento del grosor placentario hasta 6,0–8,0 cm.
- Hepatosplenomegalia: aumento del hígado y del bazo.
- Ascitis: acumulación de líquido en la cavidad abdominal.
- Polihidramnios: cantidad excesiva de líquido amniótico.
- Cardiomegalia: aumento de las dimensiones del corazón.
- Derrame pericárdico: líquido en la cavidad pericárdica.
- Hidrotórax: líquido en la cavidad pleural.
- Aumento de la ecogenicidad intestinal: se produce como consecuencia del edema de su pared.
- Edema del tejido subcutáneo: se localiza en la región de la cabeza, el tronco y las extremidades del feto.
¿Qué parámetro Doppler exacto se utiliza para el diagnóstico no invasivo de la anemia grave en el feto?
Para el diagnóstico no invasivo de la anemia en el feto se utiliza el parámetro de la velocidad máxima del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media del feto.
- Parámetro: velocidad máxima del flujo sanguíneo / velocidad sistólica máxima del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media.
- Criterio de patología: aumento de la velocidad máxima del flujo sanguíneo; un valor ≥ 1,5 MoM corresponde a la zona A e indica anemia moderada o grave.
Entre la velocidad máxima del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media y los niveles de hemoglobina en el feto existe una correlación inversa: la velocidad aumenta al disminuir la hemoglobina.
¿Qué indicaciones existen para la realización de cordocentesis y transfusión sanguínea intrauterina al feto?
Las indicaciones para la realización de cordocentesis y transfusión sanguínea intrauterina dependen de los resultados del diagnóstico no invasivo y del grado de gravedad de la anemia fetal.
- Indicaciones para la cordocentesis: nivel de densidad óptica de la bilirrubina en la zona 3 o 2C según la escala de Liley, presencia de marcadores ecográficos de enfermedad hemolítica, alta velocidad máxima del flujo sanguíneo en la arteria cerebral media (≥ 1,5 MoM), así como sospecha de hipoxia, anemia o infección intrauterina.
- Indicaciones para la transfusión sanguínea intrauterina: descenso del hematocrito en un 15 % o más respecto a la norma y/o déficit de hemoglobina superior a 70 g/l para la edad gestacional dada.
¿A qué valor crítico del título de anticuerpos en la sangre materna está indicada una exploración invasiva avanzada del feto?
La exploración invasiva avanzada del feto está indicada al alcanzar un valor crítico del título de anticuerpos anti-Rh en la sangre materna igual a 1:16, 1:32 y superior. Al detectar dicho título a las 26–28 semanas, a la gestante se le realiza una amniocentesis transabdominal. El objetivo de este estudio es evaluar la concentración de bilirrubina en el líquido amniótico, lo cual es necesario para decidir sobre la conveniencia de una transfusión sanguínea intrauterina. Al mismo tiempo, el título en sí mismo no es un criterio absolutamente preciso de la gravedad de la enfermedad, considerándose su inestabilidad como el signo más desfavorable.
Para no confundir las inmunoglobulinas, utilice la asociación: IgM = Masivas (demasiado grandes, no atraviesan la placenta), IgG = Flexibles (penetran fácilmente hacia el feto y causan hemólisis).
Preguntas de clases y exámenes
¿Puede surgir una incompatibilidad si la madre tiene el grupo sanguíneo 0 (I) y el feto el A (II)?
Sí, se trata de la incompatibilidad por el sistema AB0. El mecanismo es similar: los antígenos fetales provocan la producción de anticuerpos inmunes α y β en la madre. Sin embargo, esta forma de conflicto transcurre de manera significativamente más leve que la isoinmunización Rh y habitualmente no requiere terapia intensiva.
¿Por qué el valor absoluto del título de anticuerpos en la madre no es decisivo?
El título solo muestra el grado de respuesta inmunitaria de la madre. Una mujer sensibilizada con un título alto puede dar a luz a un niño Rh negativo completamente sano (si el padre era heterocigoto y transmitió el gen «d»).
¿Qué otros sistemas sanguíneos pueden causar incompatibilidad inmunológica durante el embarazo?
Además del factor Rh y el sistema AB0, la enfermedad hemolítica puede ser provocada por antígenos de los sistemas Kell-Cellano, Duffy, Kidd, MNSs y Lutheran.
Qué más repasar sobre el tema
- Marcadores ecográficos del edema fetal generalizado en la enfermedad hemolítica del feto
- Doppler de la circulación cerebral: cómo se detecta la anemia fetal
- Métodos invasivos: indicaciones para la amniocentesis y la cordocentesis
- Mecanismos de desarrollo de la encefalopatía bilirrubínica y el kerníctero
- Incompatibilidad por el sistema AB0: características de la patogenia y la clínica
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