Enfermedad hemolítica del recién nacido

Diagnóstico y monitorización del estado fetal

La medicina moderna permite determinar el factor Rh del niño incluso antes de su nacimiento. Para ello, se analizan los eritrocitos fetales en la sangre periférica de la madre. Este método no invasivo posee una precisión del 100% y ayuda a evitar intervenciones invasivas innecesarias si el feto resulta ser Rh negativo.

Si el niño es Rh positivo, la táctica depende de su estado:

• Valores normales: si la hemoglobina (Hb) y el hematocrito (Ht) corresponden a la norma gestacional, se programa una cordocentesis de control a las 4 semanas (o antes si aparecen signos ecográficos de patología).
• Signos de la enfermedad: una caída de la Hb y el Ht del 15% o más constituye una indicación directa para iniciar el tratamiento intrauterino.

Para evaluar el grado de hipoxia, se emplea obligatoriamente la cardiotocografía (CTG). Cuanto más grave es el estado, más evidentes son las alteraciones en el trazado. La aparición de un tipo de curva sinusoidal es un síntoma específico y alarmante que indica el desarrollo de la forma edematosa y un estado fetal sumamente grave. Ante signos de hipoxia, la CTG se registra diariamente.

El plan integral de manejo de la paciente con isoinmunización Rh también se basa en los datos de la fetometría y placentometría ecográfica, así como en los resultados de la amniocentesis y la cordocentesis. Un papel importante desempeña la dopplerometría —la evaluación de la velocidad sistólica máxima en la arteria cerebral media del feto (VSM de la ACM)—, la cual se realiza con un intervalo de 1 a 3 días. La táctica final depende de la edad gestacional, el estado del feto y el nivel de equipamiento del centro perinatal (capacidad de reanimación y realización de hemotransfusiones).

Hemotransfusión intrauterina

El método principal de tratamiento para las formas graves de enfermedad hemolítica fetal es la hemotransfusión intravascular intrauterina. El procedimiento permite elevar los niveles de hemoglobina, mantener el hematocrito por encima del nivel crítico, prevenir el desarrollo de hidropesía y prolongar el embarazo de forma segura.

Técnica de ejecución:

1. Se realiza una cordocentesis para la toma de muestras de sangre y la evaluación del hematocrito pretransfusional.
2. Se calcula el volumen de la transfusión teniendo en cuenta el Ht fetal, el Ht de la sangre donante y la edad gestacional.
3. Se administra un hemoderivado: eritrocitos lavados del grupo 0(I), Rh negativos, disminuidos en leucocitos y plaquetas.
4. La velocidad de infusión se controla estrictamente y no debe superar 1 ml/min.
5. Una vez finalizada, se toma un análisis de control para evaluar los parámetros sanguíneos postransfusionales.

La transfusión de eritrocitos Rh negativos disminuye la proporción relativa de células Rh positivas en el torrente sanguíneo fetal, atenuando así la respuesta inmunitaria por parte de la gestante. La necesidad de procedimientos repetidos depende de la edad gestacional y del nivel de hematocrito tras la intervención. Las transfusiones se pueden repetir hasta la semana 32 de embarazo, momento en el cual se plantea la interrupción anticipada de la gestación.

Elección del método de parto

La táctica de conducción del parto en la isoinmunización Rh se basa en la edad gestacional, el estado del feto, la paridad y la madurez del cuello uterino.

• Parto vaginal: se permite si la gestación supera las 36 semanas, el cuello uterino es maduro y no hay signos clínicos de una forma grave de la enfermedad.
• Cesárea: es el método de preferencia en el curso de patologías graves. La intervención se realiza independientemente de la edad gestacional, con el fin de excluir un traumatismo adicional en el feto afectado durante su paso por el canal del parto.

Diagnóstico y formas clínicas postnatales

Inmediatamente después del nacimiento de un niño de madre Rh negativa o sensibilizada, es necesario analizar la sangre del cordón umbilical.

El espectro obligatorio de estudios de la sangre del cordón umbilical incluye:

• Determinación del grupo sanguíneo y factor Rh.
• Medición del nivel de hemoglobina.
• Determinación del nivel de bilirrubina.
• Realización de la prueba de Coombs directa (test antiglobulinico directo).

En el periodo neonatal temprano se distinguen tres formas clínicas principales de la enfermedad:

1. Anemia hemolítica sin ictericia ni hidropesía.
2. Anemia hemolítica con ictericia.
3. Anemia hemolítica con ictericia e hidropesía (la forma más grave).

Preguntas de clases y exámenes

Qué más repasar sobre el tema

• Fetometría y placentometría ecográfica en el conflicto Rh
• Evaluación de la velocidad sistólica máxima en la arteria cerebral media (VSM de la ACM)
• Indicaciones y técnica para la realización de amniocentesis y cordocentesis
• Organización del servicio perinatal para el cuidado de prematuros con EHRN
• Interpretación de los resultados de la prueba de Coombs directa

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Material preparado por los profesores de WhiteCoat Pro según el plan de estudios de las facultades de medicina. De carácter educativo.