Salpingoooforitis crónica (anexitis)
La inflamación crónica de los anejos uterinos suele ir acompañada de secreción purulenta y dolor pélvico. El diagnóstico se dificulta debido a la inespecificidad del síndrome doloroso, que requiere diferenciación con endometriosis, tumores ováricos y colitis.
- Exploración bimanual: revela limitación de la movilidad uterina (debido a un proceso adherencial) y formaciones alargadas en la región anexial (hidrosálpinx).
- Diagnóstico instrumental: la ecografía es eficaz para la búsqueda de masas ocupantes de espacio. La histerosalpingografía por rayos X muestra acumulación de contraste en cavidades cerradas, pero actualmente se utiliza rara vez debido a los frecuentes errores en la interpretación de las imágenes.
- Laparatomía/Laparoscopia: está indicada en dolores prolongados y ineficacia de los antibióticos. Permite visualizar adherencias, hidrosálpinx y el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (adherencias entre la superficie hepática y el diafragma).
Inflamación aguda y pelviperitonitis
La pelviperitonitis es una inflamación secundaria del peritoneo pélvico (serofibrinosa o purulenta) que surge cuando la flora penetra desde el útero y los anejos.
La enfermedad se manifiesta de forma aguda: fiebre de hasta 39–40 °C, escalofríos, náuseas, vómitos, diarrea. En la exploración objetiva se observa lengua húmeda saburral con capa blanca, distensión abdominal y dolor intenso en las regiones inferiores con signo de irritación peritoneal positivo (Blumberg).
Durante la exploración ginecológica, la palpación es muy dolorosa y el fondo de saco vaginal posterior está abombado/aplanado debido a la acumulación de exudado en el fondo de saco rectouterino. Para un diagnóstico preciso se utiliza:
- Ecografía transvaginal (búsqueda de pus libre en la pelvis menor).
- Culdocentesis (punción a través del fondo de saco posterior para la obtención de exudado para análisis bacteriológico).
- Laparoscopia (el método más informativo, que revela hiperemia peritoneal y contenido purulento).
A medida que remiten los fenómenos agudos, se forman adherencias de los órganos pélvicos con el omento, el intestino y la vejiga.
Parametritis
La inflamación del tejido celular paracervical (parametrio) se desarrolla ante la diseminación linfática de la infección desde el útero. Esto ocurre con frecuencia tras partos, abortos, legrados diagnósticos, uso de DIU o cirugías en el cuello uterino.
El proceso comienza con la formación de un infiltrado y exudado seroso. Posibles resultados:
- Favorable: reabsorción completa.
- Fibrosis: desarrollo de tejido conectivo denso que desplaza el útero hacia el lado afectado.
- Suuración: parametritis purulenta con fiebre héctica, que puede fistulizarse espontáneamente hacia el recto (más frecuente) o hacia la vejiga.
Clínicamente, la parametritis se manifiesta con intoxicación y dolor en el bajo vientre con irradiación a la región lumbar o a la pierna. Una complicación peligrosa es la compresión del uréter por el infiltrado, lo que conduce a una alteración del tránsito urinario y al desarrollo de hidronefrosis.
La exploración bimanual y rectovaginal desempeña un papel clave en el diagnóstico: se palpa un infiltrado denso, inmóvil y poco doloroso, y el fondo de saco vaginal lateral está aplanado. Un signo físico específico es el signo de Genther (matidez a la percusión sobre la espina ilíaca anterosuperior del lado afectado).
Peritonitis ginecológica
Junto con la sepsis, es la forma más grave de EIP, caracterizada por afectación peritoneal difusa, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y fallo multiorgánico. Transcurre en tres fases:
- Fase reactiva (aprox. 1 día): edema e hiperemia peritoneal, exudación con formación de fibrina. La paciente está agitada, se queja de dolor generalizado que empeora con el movimiento. Piel gris pálida, taquicardia, lengua seca. Abdomen muy doloroso en todas sus regiones, peristaltismo disminuido.
- Fase tóxica (aprox. 2 días): los síntomas locales de peritonitis remiten, pero la intoxicación aumenta rápidamente. La paciente se vuelve letárgica y adinámica. Los vómitos repetidos y la paresia intestinal marcada conducen a trastornos graves del equilibrio hidroelectrolítico, del equilibrio ácido-base y disproteinemia.
- Fase terminal (a los 2-3 días): afectación profunda del SNC. Se forma la facies Hippocratica (cara hipocrática: rasgos afilados, piel cianótica gris pálida cubierta de sudor). Se observa hipotensión, bradicardia, oliguria, vómitos de contenido estagnado, alteración del estado de conciencia.
Principios de tratamiento de la EIP
El tratamiento de los procesos inflamatorios agudos de los órganos genitales internos se realiza estrictamente en régimen hospitalario. A la paciente se le proporciona reposo físico y psíquico, se le prescribe una dieta con proteínas de fácil digestión y vitaminas, y se aplica localmente una bolsa de hielo en la región hipogástrica.
El lugar central lo ocupa la terapia antibacteriana. Debido a la naturaleza polimicrobiana de la inflamación, se seleccionan fármacos o sus combinaciones eficaces contra la mayoría de los patógenos probables, teniendo obligatoriamente en cuenta su farmacocinética y sus efectos secundarios.
Para recordar las fases de la peritonitis: R-T-T — Reactiva (duele y está agitada), Tóxica (letárgica, paresia intestinal), Terminal (cara hipocrática, fallo multiorgánico).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué rara vez se utiliza actualmente la histerosalpingografía por rayos X en la anexitis?
Debido al gran número de errores diagnósticos en la interpretación de las radiografías.
¿Qué es el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis?
Es la formación de adherencias entre la superficie hepática y el diafragma, que es consecuencia de una salpingoooforitis aguda previa (predominantemente de etiología gonocócica o por clamidia).
¿Cómo diferenciar la parametritis en la exploración física?
Los signos clave son el aplanamiento del fondo de saco vaginal lateral, la palpación de un infiltrado denso e inmóvil, y el signo de Genther (matidez a la percusión sobre la espina ilíaca).
¿Hacia dónde se abre paso más frecuentemente el pus en la supuración del tejido parametrial?
Más frecuentemente, el exudado purulento se abre paso espontáneamente hacia el recto, y con mucha menor frecuencia hacia la vejiga o la cavidad peritoneal.
Qué más repasar sobre el tema
- Diagnóstico diferencial del dolor pélvico crónico (endometriosis, tumores ováricos, colitis, plexitis pélvica).
- Técnica de realización de la culdocentesis (punción de la cavidad peritoneal a través del fondo de saco vaginal posterior).
- Patogenia del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) en la peritonitis ginecológica.
- Influencia del proceso adherencial en el desarrollo del factor tuboperitoneal de infertilidad.
- Complicaciones de la parametritis: mecanismos de compresión ureteral y desarrollo de hidronefrosis.
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