Síndromes neurovasculares del territorio carotídeo
La afectación de las arterias del sistema carotídeo produce una sintomatología focal florida. La arteria cerebral media es la más afectada.
La oclusión del tronco principal de la arteria cerebral media provoca un síndrome de afectación total:
- En el lado contralateral al foco: hemiplejía, hemianopsia y hemianestesia.
- Se produce paresia central de los músculos de la lengua y de la cara.
- Es característica la paresia cortical de la mirada.
- En caso de afectación del hemisferio dominante se produce afasia total, y si se afecta el no dominante, alteración del esquema corporal y anosognosia.
Ante la oclusión de las ramas de la arteria cerebral media, en el lado contralateral se observa hemiparesia (con predominio braquial) o monoparesia braquial aislada, hemi- o monohipoestesia, hemianopsia cuadrantanópsica superior y alteraciones de las funciones corticales superiores (apraxia, afasia).
La afectación de la arteria cerebral anterior causa hemiparesia contralateral con predominio de la debilidad en la extremidad inferior y la porción proximal de la superior, o bien monoparesia de la extremidad inferior exclusivamente. Frecuentemente se acompaña de incontinencia o retención urinaria, mientras que los trastornos sensitivos en las extremidades afectadas suelen ser leves.
La oclusión de la arteria carótida interna puede simular el cuadro clínico de la afectación de las arterias cerebral anterior y cerebral media, aunque su sello distintivo es el síndrome óculo-piramidal. Este se manifiesta como ceguera unilateral (debido a la isquemia de la arteria oftálmica) en combinación con hemihiperestesia y hemiparesia en el hemicuerpo contralateral.
Afectación del territorio vertebrobasilar
Incluye síndromes de tronco y lesiones de las estructuras cerebelosas.
La oclusión de la arteria vertebral o cerebelosa posteroinferior conduce al desarrollo del síndrome bulbar lateral de Wallenberg (afectación de la región dorsolateral del bulbo raquídeo):
- Manifestaciones vestibulares y generales (vómitos, náuseas, mareo).
- En el lado de la isquemia: síndrome de Horner, ataxia cerebelosa, hipoestesia facial (térmica y dolorosa), además de disfonía, disartria y disfagia por parálisis de los músculos del paladar, la laringe y la faringe.
- En el lado contralateral: hipoestesia térmica y dolorosa del tronco y las extremidades.
La afectación de las estructuras de la protuberancia (puente) (oclusión de ramas de la arteria basilar) produce síndromes alternos. El síndrome de Millard-Gubler se manifiesta con paresia periférica de la musculatura facial en el lado de la lesión y hemiplejía contralateral. El síndrome de Foville se diferencia por la adición de parálisis del músculo recto externo del ojo en el lado afectado.
La oclusión de las estructuras del mesencéfalo se manifiesta con los siguientes síndromes:
- Síndrome de Weber (afectación del pedúnculo cerebral): parálisis del nervio oculomotor en el lado de la isquemia y hemiplejía contralateral.
- Síndrome de Benedikt (afectación del tegmento): parálisis oculomotor ipsilateral y hemiataxia contralateral.
- Síndrome de Parinaud (afectación del tegmento): alteración de la convergencia, parálisis de la mirada vertical hacia arriba, ptosis parcial bilateral.
La oclusión de la arteria basilar evoluciona de forma sumamente grave, provocando tetraplejía, alteración de las funciones vitales (circulación, respiración), pérdida de conciencia y trastornos oculomotores marcados. La oclusión de la arteria cerebral posterior conduce a agnosia visual, alteraciones de memoria y hemianopsia homónima contralateral.
Infartos lacunares
El infarto lacunar se produce por patología de pequeño vaso, suele desarrollarse de forma brusca (a veces la sintomatología es progresiva) y con frecuencia transcurre de forma asintomática. Se distinguen cinco variantes clásicas:
- Ictus puramente motor: hemiparesia central contralateral de la cara, lengua, brazo y pierna (lesión de la protuberancia, la cápsula interna o la sustancia blanca del lóbulo frontal).
- Ictus sensitivo-motor: combinación de hemihiperestesia y hemiparesia central leve (lesión de la cápsula interna).
- Ictus puramente sensitivo: hemihiperestesia aislada (compromiso del tálamo, sustancia blanca del lóbulo parietal o cápsula interna).
- Síndrome de disartria y mano torpe: disartria en combinación con debilidad leve de la mano (foco en la cápsula interna o la protuberancia).
- Hemiparesia atáxica: hemiparesia central acompañada de ataxia en las extremidades paréticas.
Métodos diagnósticos
El diagnóstico se basa en la aparición súbita de un síndrome neurovascular, la presencia de factores de riesgo (edad avanzada, hipertensión, fibrilación auricular) y los datos de las pruebas instrumentales.
Neuroimagen:
- TC sin contraste: es el «patrón oro», descarta de forma fiable hemorragias y tumores, pero los signos de isquemia solo se visualizan transcurridas varias horas.
- TC de perfusión: altamente informativa en las fases más precoces (durante la primera hora).
- RM potenciada en difusión (DWI): identifica los focos en el estadio más precoz, cuando la TC o RM convencional aún no los detecta.
- RM convencional: óptima para la búsqueda de pequeños focos isquémicos en el cerebelo y el tronco encefálico.
Estudio vascular: para evaluar el estado de las arterias se emplean métodos ecográficos (dúplex escáner, Doppler transcraneal) y angiografía. La angiografía cerebral por rayos X es el método más informativo, pero invasivo; está estrictamente indicada en la planificación quirúrgica o en pacientes jóvenes con etiología del ictus no esclarecida. La angio-RM y la angio-TC son más seguras, aunque no permiten visualizar la patología de los pequeños vasos intracraneales.
Preguntas de clases y exámenes
¿En qué territorio vascular ocurren con mayor frecuencia los trastornos cerebrovasculares?
En el territorio carotídeo los ictus se desarrollan 5–6 veces más a menudo que en el vertebrobasilar. La zona más vulnerable es el territorio de la arteria cerebral media.
¿En qué consiste el síndrome óculo-piramidal?
Es la combinación de ceguera monocular (en el lado de la oclusión debido a isquemia de la arteria oftálmica) con hemiparesia y hemihiperestesia contralaterales (afectación hemisférica).
¿Qué permite detectar la RM convencional ante una isquemia?
La RM convencional es especialmente eficaz para visualizar pequeños focos isquémicos en las estructuras cerebelosas y del tronco del encéfalo, los cuales a menudo no se visualizan en la TC simple.
Qué más repasar sobre el tema
- Síndromes alternos del tronco del encéfalo (Foville, Millard-Gubler)
- Síndrome bulbar lateral de Wallenberg
- Diagnóstico diferencial de los tipos de infarto lacunar
- Indicaciones para la realización de angiografía selectiva por rayos X
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