Afasia amnésica y trastornos de la memoria de trabajo
Los trastornos de memoria pueden tener un carácter específico y afectar funciones cerebrales superiores aisladas. Una de estas manifestaciones es la afasia anómica (amnésica). En este trastorno, el paciente comprende perfectamente el propósito de un objeto, pero experimenta dificultades marcadas al intentar recordar su nombre o encontrar la palabra adecuada.
En su propia habla, estos pacientes suelen utilizar rodeos: reemplazan la palabra olvidada por pronombres (por ejemplo, «aquel» o «este») o describen la función del objeto (dicen «lo que sirve para escribir» en lugar de la palabra «bolígrafo»). La base anatómica de este defecto suele ser una lesión en las regiones inferiores de la corteza del lóbulo temporal en el hemisferio dominante.
Otro aspecto fundamental son los trastornos de la memoria de trabajo, la cual pertenece a las funciones ejecutivas del cerebro. La memoria de trabajo (o a corto plazo) le permite a una persona retener información durante varias decenas de segundos para manipularla con el fin de tomar decisiones o realizar acciones en curso. La patología en esta área es descrita subjetivamente por los pacientes mediante quejas típicas: «olvidé a qué venía a la habitación» o «olvidé lo que quería hacer hace un minuto». Estas fallas cognitivas a menudo surgen de forma espontánea, pero se manifiestan con especial intensidad bajo la influencia de factores distractores (efectos interferentes). Las regiones prefrontales de la corteza de los lóbulos frontales son las encargadas de asegurar estas funciones.
Etapas del deterioro cognitivo
Según su grado de gravedad, los trastornos cognitivos, que incluyen alteraciones de la memoria y la atención, se clasifican en tres etapas principales:
- Deterioro cognitivo leve. Se manifiesta principalmente a través de las quejas subjetivas del paciente. La persona nota olvidos episódicos, dificultades para recordar los nombres de las personas y problemas periódicos para encontrar las palabras adecuadas. La actividad intelectual se desacelera, la concentración disminuye (especialmente en un contexto de fatiga mental) y se vuelve más difícil alternar entre diferentes tareas. El criterio más fundamental de esta etapa es que los trastornos no afectan el desempeño de las habilidades cotidianas y profesionales habituales. A menudo, ni el examen clínico ni una evaluación neuropsicológica detallada revelan desviaciones significativas.
- Síndrome de deterioro cognitivo moderado. Se caracteriza por signos objetivos de empeoramiento de la memoria y la atención, los cuales se vuelven notables para quienes rodean al paciente. A los pacientes les resulta difícil retener información nueva y experimentan dificultades para adquirir nuevas habilidades (por ejemplo, al intentar comprender el funcionamiento de dispositivos electrónicos). Surgen dificultades al intentar relatar los detalles de una conversación reciente, un libro leído o un programa de televisión visto. Pueden presentarse problemas con la orientación espacial en entornos poco familiares. A pesar de estas dificultades, los pacientes mantienen por completo su independencia en la vida cotidiana y social, así como su capacidad laboral.
- Deterioro cognitivo grave. Conduce a una pérdida parcial o total de la adaptación social y doméstica. En esta etapa, el paciente pierde su capacidad laboral y necesita la ayuda de sus familiares. Las formas graves incluyen lesiones monosindrómicas (afasia, agnosia, apraxia pronunciadas) y el síndrome de Korsakoff, un ejemplo clásico de trastorno amnésico grave.
Demencia y diagnóstico diferencial
El grado extremo de deterioro cognitivo es la demencia. Se desarrolla como consecuencia de una lesión orgánica de las estructuras cerebrales o de alteraciones dismetabólicas. La prevalencia de esta patología es del 5 al 8% entre las personas mayores de 65 años.
Para establecer el diagnóstico de demencia, es necesario el cumplimiento estricto de tres criterios:
- Alteración de dos o más funciones cognitivas.
- Conservación de la conciencia del paciente.
- Duración de los síntomas clínicos superior a 6 meses.
Al realizar el diagnóstico diferencial, la demencia debe distinguirse claramente de otras dos condiciones:
- Oligofrenia: Son trastornos del desarrollo intelectual que son congénitos o adquiridos en la primera infancia.
- Delirium: Es una afección de desarrollo agudo o subagudo. Su principal marcador distintivo son las alteraciones fluctuantes (ondulantes) en el nivel de lucidez, atención y memoria, a menudo acompañadas de trastornos emocionales y afectivos.
Etiología y algoritmo de estudio
La disminución de la memoria y el intelecto puede ser provocada por múltiples factores. Entre las causas principales se encuentran:
- Enfermedades neurodegenerativas: enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington.
- Patologías vasculares: accidentes cerebrovasculares, trastornos circulatorios cerebrales crónicos.
- Traumatismos y procesos ocupantes de espacio: lesiones cerebrales traumáticas (LCT), tumores intracraneales, hematomas.
- Causas dismetabólicas y somáticas: hipotiroidismo, anemia por deficiencia de vitamina B12.
- Neuroinfecciones y alteraciones en la dinámica del líquido cefalorraquídeo: encefalitis, hidrocefalia.
En neurología, es de suma importancia recordar el concepto de «demencias reversibles». Si la pérdida de memoria es causada, por ejemplo, por un tumor, un hematoma, una anemia grave o una deficiencia de hormonas tiroideas, las funciones cognitivas pueden recuperarse parcial o totalmente con el tratamiento oportuno de la enfermedad subyacente.
El algoritmo para la búsqueda de la causa incluye:
- Estudio clínico y neuropsicológico.
- Neuroimagen instrumental: TC o RMN cerebral, EEG.
- Pruebas de laboratorio (análisis de sangre y orina).
- Estudio del líquido cefalorraquídeo (estrictamente según las indicaciones médicas).
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Qué escalas y pruebas neuropsicológicas se utilizan para la detección sistemática (screening) y la evaluación de la gravedad de los trastornos cognitivos?
Para el cribado y la evaluación de la gravedad de los trastornos cognitivos se emplean escalas estandarizadas y pruebas especiales.
- Miniexamen del estado mental (Mini-Mental State Examination, MMSE) — se utiliza para evaluar la orientación, la atención, la memoria, el cálculo, el lenguaje y la esfera visual-espacial.
- Evaluación Cognitiva de Montreal (Montreal Cognitive Assessment, MoCA) — evalúa las funciones ejecutivas, la praxis constructiva, la memoria, la atención, el lenguaje y el pensamiento abstracto.
Como parte de la evaluación, se aplican pruebas específicas:
- Prueba de conexión de números y Prueba de conexión de números y letras (Alternating Trail Making).
- Test del reloj y Copia de figuras.
- Prueba de elección conflictiva y Prueba de alternancia.
- Resta seriada (Serial 7s).
¿Qué síntomas clínicos componen la tríada clásica del síndrome de Korsakoff?
La tríada clásica del síndrome de Korsakoff está compuesta por los siguientes síntomas clínicos:
- Amnesia de fijación — la incapacidad para retener eventos recientes con una memoria más o menos conservada para los eventos pasados.
- Desorientación amnésica — alteración de la orientación, principalmente en el tiempo, así como en el espacio y en el entorno.
- Paramnesias — falsos recuerdos, que se manifiestan principalmente en forma de confabulaciones o seudorreminiscencias (también pueden observarse criptomnesias).
Adicionalmente, en la estructura del síndrome se pueden observar trastornos de la memoria anterógrados y retrógrados.
¿Qué grupos de fármacos se utilizan para el tratamiento de los trastornos cognitivos en la enfermedad de Alzheimer?
Para el tratamiento farmacológico de los trastornos cognitivos en la enfermedad de Alzheimer se emplean dos grupos principales de fármacos.
- Fármacos de acción colinomimética (inhibidores de la acetilcolinesterasa central) — entre ellos se encuentran la galantamina, el donepezilo y la rivastigmina.
- Bloqueadores de los receptores de glutamato — el representante principal de este grupo es la memantina.
Asimismo, se están estudiando activamente métodos prometedores de terapia patogénica (vacunas y sueros especiales) dirigidos a reducir la formación de amiloide $\beta$ y proteína tau.
¿Qué tipos de memoria, además de la de trabajo, se distinguen en neuropsicología y qué estructuras cerebrales son responsables de ellos?
En neuropsicología, además de la memoria de trabajo, se distinguen los siguientes tipos de memoria:
- Memoria a corto plazo (primaria): garantiza el almacenamiento breve de contenidos en la conciencia; su base neuronal es la circulación de impulsos de activación dentro de un complejo de neuronas.
- Memoria a largo plazo (secundaria): asegura la recuperación de eventos y sensaciones del pasado; su base neuronal son los cambios estructurales en las sinapsis.
- Memoria declarativa: depende de la integridad del hipocampo y las vías de conexión, incluido el circuito de Papez y las vías que van desde la amígdala hasta la corteza orbitofrontal.
- Memoria procedimental: garantiza la memorización de la secuencia de ejecución de acciones y habilidades motoras.
El papel principal en la consolidación, es decir, el paso de la información de la memoria a corto plazo a la memoria a largo plazo, lo desempeñan las regiones mediales del lóbulo temporal, especialmente el hipocampo.
¿Qué enfermedades neurodegenerativas pueden provocar el desarrollo de demencia?
El desarrollo de demencia puede ser causado por diversas enfermedades neurodegenerativas:
- Enfermedad de Alzheimer: la causa más frecuente de demencia.
- Demencia con cuerpos de Lewy (enfermedad de los cuerpos de Lewy difusos).
- Enfermedad de Parkinson.
- Degeneración lobular frontotemporal (degeneración frontotemporal).
- Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
Asimismo, la demencia es causada por enfermedades hereditarias: enfermedad de Huntington, degeneraciones espinocerebelosas, enfermedad de Hallervorden-Spatz, demencia-parkinsonismo-ELA, degeneraciones palidales, calcificación familiar de los ganglios basales, neuroacantocitosis y degeneración hepatolenticular.
Para el diagnóstico diferencial, recuerde la regla básica: la oligofrenia es un intelecto que no se desarrolló (problema de la primera infancia), mientras que la demencia es un intelecto que se ha perdido (lesión orgánica de un cerebro previamente sano).
Preguntas de clases y exámenes
¿Cuál es la diferencia principal entre el deterioro cognitivo leve y la demencia?
En el síndrome de deterioro cognitivo leve, los pacientes, a pesar de los problemas evidentes de memoria, conservan por completo su capacidad laboral y su independencia en la vida cotidiana. En la demencia, la adaptación social y cotidiana se pierde y el paciente requiere ayuda externa.
¿Cómo distinguir la pérdida de memoria en la demencia de las manifestaciones del delirio?
El delirio se desarrolla de forma aguda o subaguda y se caracteriza por fluctuaciones (cambios oscilantes) en el nivel de alerta y atención. La demencia, en cambio, implica un curso prolongado (más de 6 meses) con la condición indispensable de que se conserve la conciencia clara.
¿Puede una pérdida de memoria grave ser completamente curable?
Sí, si pertenece a la categoría de «demencias reversibles». Las funciones cognitivas pueden recuperarse con el tratamiento exitoso de la enfermedad subyacente, por ejemplo, mediante la extirpación quirúrgica de un hematoma, la compensación del hipotiroidismo o el tratamiento de la anemia por déficit de B12.
Qué más repasar sobre el tema
- Síndrome de Korsakoff como forma de trastorno amnésico grave
- Pruebas neuropsicológicas para evaluar la memoria de trabajo
- Enfermedad de Alzheimer y otras patologías neurodegenerativas
- Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en adultos
- Alexia, agrafia y acalculia: síndromes aislados
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