Condiciones de aparición y formación del foco primario
El desarrollo de la sepsis es imposible sin el principal factor predisponente: la alteración de la reactividad inmunitaria del organismo. Estos pueden ser defectos congénitos o estados adquiridos (infecciones crónicas, alcoholismo, oncología, uso de citostáticos).
La enfermedad comienza con la invasión de la microflora a través de cubiertas dañadas, translocación desde el tracto gastrointestinal o por vía iatrogénica (durante la cateterización). En respuesta a la invasión, las células de la inmunidad innata (macrófagos, linfocitos T) reconocen al patógeno a través de receptores y desencadenan una reacción inflamatoria local. Normalmente, se forma un foco purulento donde se mantiene el equilibrio de citocinas proinflamatorias y antiinflamatorias, localizando la infección.
Ruptura de barrera y generalización
Si la reacción inflamatoria local es inadecuada y el sistema fagocítico es insuficiente, se rompe la barrera primaria. Se produce una liberación masiva de bacterias, sus toxinas y citocinas hacia el torrente sanguíneo.
Comienza la multiplicación intensiva de los microbios en la sangre (bacteriemia) y en los microtrombos de fibrina, lo que conduce a la diseminación hematógena. En varios órganos internos se forman focos séptico-piémicos secundarios (por ejemplo, pleuresía purulenta, abscesos pulmonares).
Respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y shock
El eslabón clave de la patogenia es la tormenta de mediadores. Los macrófagos y las células endoteliales comienzan a producir en exceso citocinas proinflamatorias (TNF, IL-6, IL-8), óxido nítrico, histamina y otros mediadores. Se desarrolla el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).
Este proceso conduce a consecuencias catastróficas para la hemodinámica:
- Daño endotelial: provoca una vasodilatación sistémica masiva y un aumento de la permeabilidad capilar.
- Alteración de la circulación sanguínea: el volumen de sangre circulante (VSC) cae rápidamente, desarrollándose hipotensión y edemas intersticiales.
- Coagulopatía e hipoxia: se activa la cascada de coagulación con el desarrollo del síndrome de CID. Los tejidos experimentan una aguda falta de oxígeno, pasando al metabolismo anaeróbico.
Al final, la isquemia tisular y la acumulación de productos metabólicos tóxicos (lactato, creatinina) conducen a la insuficiencia multiorgánica (IMO) y al shock tóxico-infeccioso (STI), lo que amenaza con un desenlace fatal.
Desarrollo de inmunoparálisis (CARS)
Aproximadamente 48 horas después del inicio de la liberación masiva de mediadores proinflamatorios, el organismo intenta compensar este proceso. Se pone en marcha el síndrome de respuesta antiinflamatoria compensatoria (CARS), mediado por IL-4, IL-10 e IL-13.
Si el CARS se expresa en exceso, se produce la etapa de inmunoparálisis. El sistema inmunitario pierde por completo la capacidad de resistir la agresión bacteriana. Clínicamente, esto se manifiesta como la cronificación de la infección de la herida, la ausencia total de reparación en los focos purulentos y la adición de una infección mixta intrahospitalaria.
Características de la patogenia según los diferentes patógenos
Aunque el esquema general del desarrollo de la sepsis es universal, los diferentes grupos de microorganismos tienen sus propios matices patogénicos:
- Bacterias gramnegativas: inician la sepsis mediante la liberación de endotoxina (lipopolisacárido) tras la muerte del microbio. El proceso comienza de forma muy aguda, transcurre de manera agresiva y se acompaña del desarrollo temprano de disfunción multiorgánica.
- Bacterias grampositivas: la pared celular (peptidoglicano) interactúa con los receptores de las células inmunitarias, activando la vía alternativa del complemento. Dicha sepsis se desarrolla de forma más gradual, tiende a un curso progrediente y a la formación frecuente de abscesos.
- Hongos: la infección fúngica generalizada (por ejemplo, Candida albicans, Cryptococcus neoformans) rara vez produce por sí sola el cuadro clásico de SIRS, ya que la mayoría de los hongos no secretan toxinas potentes. La clínica grave surge predominantemente al asociarse una flora bacteriana secundaria.
En resumen: respuestas a preguntas sobre el tema
¿Cuál es el mecanismo de desarrollo del síndrome de CID en la sepsis?
El mecanismo de desarrollo de la CID en la sepsis está asociado a trastornos microcirculatorios y a la activación de la cascada de coagulación. La forma aguda del síndrome se produce con la liberación masiva al torrente sanguíneo de sustancias tromboplastínicas. Patogénicamente, se produce una rápida alternancia de las etapas iniciales de la CID sin la debida activación de las reacciones defensivo-adaptativas de la hemostasia. En primer lugar, se altera el funcionamiento de los inhibidores naturales de la coagulación, como la antitrombina III, la $\alpha_1$-antitripsina y la $\alpha_2$-macroglobulina. Posteriormente, debido a la afluencia masiva de sustancias tisulares, se desarrolla un shock hemodinámico seguido de sangrado masivo y coagulopatía de consumo.
¿Qué biomarcadores de laboratorio se utilizan para confirmar la sepsis bacteriana?
Para la evaluación de laboratorio ante la sospecha de sepsis bacteriana, se emplean marcadores de inflamación y del proceso infeccioso:
- Procalcitonina: prueba de procalcitonina positiva — 10 ng/L o más; también se indica el criterio de superación de la norma de procalcitonina plasmática en más de 2 desviaciones estándar.
- Proteína C reactiva (PCR): superación de la norma en más de 2 desviaciones estándar.
- Prepsina (P-SEP): indicada como un nuevo marcador del proceso infeccioso.
- Neutrophil CD64: indicado como un nuevo marcador del proceso infeccioso.
Para memorizar las etapas de la patogenia, utilice la cadena lógica: Foco $\rightarrow$ Ruptura $\rightarrow$ Tormenta $\rightarrow$ Shock $\rightarrow$ Parálisis. (Foco primario $\rightarrow$ salida de bacterias a la sangre $\rightarrow$ tormenta de citocinas y SIRS $\rightarrow$ hipoperfusión e STI $\rightarrow$ inmunoparálisis compensatoria).
Preguntas de clases y exámenes
¿Por qué la sepsis no puede resolverse por sí sola?
A diferencia de las infecciones cíclicas, en la sepsis no se forma inmunidad protectora. Debido al desarrollo de la inmunoparálisis y al carácter en cascada de los trastornos hemodinámicos, el organismo no es capaz de curarse por sí mismo.
¿Pueden los virus ser una causa independiente de sepsis?
No. Los parásitos intracelulares estrictos (virus) poseen un tropismo tisular claro y causan sepsis exclusivamente en forma de infección mixta, cuando se adjunta un agente bacteriano.
¿Cuál es la especificidad morfológica de la sepsis?
La sepsis no tiene un sustrato morfológico específico. El cuadro anatomopatológico se compone de signos inespecíficos de intoxicación grave, depresión tisular y microtrombosis multiorgánica.
Qué más repasar sobre el tema
- Mecanismos de formación de biopelículas bacterianas y su papel en la resistencia
- Infección fúngica generalizada: patogenia de la septico-piemia candidiásica
- Infecciones intrahospitalarias (IIH) y cepas hospitalarias multirresistentes
- Infecciones especialmente peligrosas (peste, ántrax) en forma de sepsis
- Patogenia de la sepsis anaerobia y el papel del estafilococo en la preparación del foco
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